体外循环操作常规

体外循环手册第二章体外循环灌注方法第一节基本灌注技术一、常温体外循环(一)适应症用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术,手术可在短时间内完成。

（二）方法1、体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置）。

2、高流量灌注（成人流量>2.4L/min/m2,儿童流量〉3。

2L/min/m2）.3、轻度血液稀释，血色素±10g%。

（三）注意事项1、全身常温心肌保护采用心表及心腔内局部深低温,阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注(具体见心肌保护）。

2、保证平均动脉压（MAP）在正常范围8。

0~10。

7kPa（60~80mmHg）内,保证脑等重要脏器的足够灌注。

3、不足之处高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。

二、浅低温体外循环（一)适应症用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。

（二）方法1、体外循环中鼻咽温降至28～30℃。

2、较高流量灌注(成人流量2.0~2.4L/min/m2，儿童流量2。

8～3.2L/min/m2）。

3、中度血液稀释，血色素8~9g％。

4、心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次；心表及心腔内冰盐水浸泡。

阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。

（三)注意事项1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难.2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温>32℃，使心脏易于复跳。

3、保证较高水平的平均动脉压（成人MAP〉6.6kpa（50mmHg)，儿童MAP〉5。

3pkpa(40mmHg）.三、中低温体外循环（一)适应症用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等.（二）方法1、体外循环中鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃。

心血管疾病的体外循环治疗方法心血管疾病是一类临床常见的疾病，包括冠心病、心绞痛、心肌梗死等。

这些疾病对人体的健康和生命带来了巨大威胁，因此寻找有效的治疗方法十分重要。

体外循环作为一种重要的治疗手段，在心血管疾病治疗中发挥着不可替代的作用。

一、体外循环简介心脏手术过程中，为了保证患者的血液供应和机体功能正常运转，需要采用一种特殊技术——体外循环。

简单来说，体外循环就是通过机器辅助,将患者自身引流出来的血液经过氧合、降温等处理后回输给患者。

二、传统体外循环方法在传统体外循环方法中，首先将患者连接到人工血管上，并通过对血液进行抽取和输送完成对患者全身循环的维持。

而在此过程中需要注意以下几个方面：1. 心肺分离在进行体外循环之前，必须将心脏与肺部分离，以便通过机器处理患者的血液。

这一步骤需要经验丰富的专业医生进行操作，确保操作准确。

2. 输血和抗凝为了防止血液在循环过程中凝结，需要给予患者抗凝剂。

同时，为了维持良好的血管通畅性，还需要根据实际情况进行输血。

3. 体外氧合在体外循环过程中，由于心脏停跳无法正常地向全身输送氧气，因此需要使用特殊设备对血液进行人工氧合。

典型的体外氧合装置包括动静脉转流（AVR）、静脉转流（VVR）等。

4. 微循环保护在体外循环过程中，尽管通过人工设备维持了整体循环功能，但微循环仍然受到损伤。

因此，在这一阶段还需要采取措施来保护患者的微循环系统。

三、现代化技术改进随着医学技术的不断发展，传统的体外循环方法已经逐渐被现代化的技术所取代。

下面我们将介绍一些现代化的体外循环治疗方法：1. 近红外光谱监测近红外光谱监测是通过检测患者大脑组织中的氧合情况来评估血管供应是否正常。

这项技术可以帮助医生及时调整血液流量，确保患者在手术过程中得到足够的氧供。

2. 血液滤过在传统体外循环方法中，由于采用人工材料替代了部分心脏功能，导致血液与材料接触引起的炎症反应增加。

而通过使用血液滤过器，可以有效降低这种炎症反应，减轻对患者的损害。

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清洁与舒适
• 晨晚间护理： • 口腔护理 • 会阴抹洗
• 保持皮肤清洁 • Q4h翻身，观察受压部位，预防压疮。 • 床单平整、清洁无异味。
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疼痛护理
• 正中切口术后疼痛发生机会低 • 疼痛的程度 • 患者耐受能力 • 使用镇痛剂的目的
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医院感染的控制与预防
• 年龄 • 体重 • 身高 • 基础血压 • 基础心率 • ABO和Rh血型，配血量
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用物准备
• 约束带 • 纵膈引流管和心包引流管的标识 • 低负压吸引机
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药物准备
• 多巴胺 • 硝普钠 • 速尿 • 西地兰 • 极化液
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抢救仪器的准备
• 输液泵4台 • 心内及心外除颤仪 • 临时起搏器和导线（EO） • 呼吸机
评估与准备
• 环境准备 • 患者准备 • 用物准备 • 药物准备 • 抢救仪器准备 • 操作者的准备
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环境准备
• 地板进行清洁以及表面消毒 • 紫外线消毒空气 • 室温保持在24-28℃，如接低温体外循环术后，不宜过高，22-24℃。 • 床单位铺麻醉床
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患者准备
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谢 谢！
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感谢您的观看！
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术后患者观察要点
• 循环系统 • 呼吸系统 • 神经系统 • 电解质管理 • 管道的护理 • 血管活性药物的使用 • 舒适与安全 • 医院感染
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循环系统
1. 无创血压监测
2. 自主心律与起搏心律的鉴别

体外循环护理常规及健康指导体外循环亦称心肺转流，是利用特殊的人工装置将静脉血引出进行体外氧合，再经血泵输回体内动脉系统的生命支持技术。

其特殊装置为人工心及人工肺，统称人工心肺装置或体外循环装置。

【护理常规】1.术前（1）监测体温、脉搏、呼吸、血压，正确测量身高、体重，做好记录。

（2）保证休息、防止受凉。

适当活动，根据病情给予吸氧指导。

（3）指导饮食：高热量、高蛋白质、易消化食物，增强机体抵抗力。

（4）做好心理护理，消除患者思想顾虑。

（5）有针对性进行术后护理配合指导，如训练咳嗽、深呼吸、床上使用便器排便等，利于术后配合。

（6）应用利尿药的患者注意观察尿量及电解质的变化，告知患者术后控制饮水的重要性，维护心功能。

（7）手术日晨准备：测量生命体征，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管，女患者不化妆、不涂抹指甲油，再次检查患者腕带佩戴情况，按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。

2. 术后（1）术后体位：术后给予平卧位，待循环稳定后给予床头抬高30°～45°。

（2）呼吸机辅助通气，妥善固定气管插管，防止气管插管脱出或移位。

保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

拔除气管插管后，常规吸氧5L/min，应用超声雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，预防和控制呼吸道感染，指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰。

（3）病情观察：对血压、心率、心律、呼吸、尿量、神志等进行严密监测和记录，预防及积极处理患者心率过快、过慢及频发异位心律的发生，维持血压在术前血压的20mmHg范围内。

（4）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液。

切口疼痛影响患者呼吸的深度和幅度，不利于术后肺部扩张，及时进行疼痛评估和对疼痛干预，利于患者休息和康复。

（5）管路护理：保持心包、纵隔引流管通畅，按时挤压引流管。

每小时记录引流量，色、性质的变化。

引流液短时间内增多，应用止血药物处理后不见效果，引流液大于4ml/（h·kg），连续2h 以上，应考虑有活动性出血的可能，密切注意有无心脏压塞征象，一旦确定立即做好开胸止血的准备。

婴幼儿体外循环管理婴幼儿体外循环（ECMO）是一种治疗严重婴幼儿呼吸衰竭、心脏衰竭等危重疾病的技术手段。

它通过机器替代患儿的心肺功能，维持体内的氧合和血流，以保证患儿生命体征的稳定。

在进行婴幼儿体外循环管理时，需要严格遵循一系列的步骤和注意事项，以确保操作的安全与有效。

一、ECMO操作环境准备在进行婴幼儿体外循环管理之前，首先要准备好操作环境。

操作室应保持整洁、无菌，室温要适宜，并准备好必备的设备和药品。

同时，应当制定相应的应急救援预案，以应对可能出现的紧急情况。

二、ECMO设备准备进行婴幼儿体外循环管理时，需要准备齐全的ECMO设备。

包括：血泵、肺气囊、多重管道、氧合器、监护仪器等。

这些设备需要经过严格的消毒处理，并进行严密的质量检查。

三、ECMO导管插入将ECMO导管插入患儿体内是进行婴幼儿体外循环管理的重要步骤之一。

在插管前，要对咽部、气道进行充分的清洁，并确保插管器材的完好无损。

进行插管时应做好镇痛措施，并由经验丰富的医生操作，以避免插管失败或对患儿造成二次伤害。

四、ECMO参数监测与调整在婴幼儿体外循环管理过程中，需要密切监测ECMO参数，并及时进行调整。

主要监测项包括：血气分析、心电图、血流量等。

根据监测结果，及时调整肺气囊、血泵、氧合器等设备的设置，确保患儿的生命体征处于稳定状态。

五、ECMO抗凝管理为了保证血液在ECMO循环中的良好流动性，需要进行适当的抗凝治疗。

但是，抗凝治疗也会伴随一定的风险。

在给予抗凝药物时，要仔细掌握剂量和监测凝血功能，避免出现过度抗凝或凝血功能异常的情况。

六、呼吸支持管理在婴幼儿体外循环管理中，需要给予充分的呼吸支持。

包括保持呼吸道通畅、合理的通气模式选择、调整通气参数等。

同时，呼吸机的操作要规范、准确，以保证患儿的氧合和通气状态达到最佳效果。

七、监测与识别并发症婴幼儿体外循环管理可能伴随一些并发症的发生，如感染、出血、循环系统障碍等。

医护人员需要密切监测患儿的情况，及时识别并处理发生的并发症，以减少其对患儿健康的不良影响。

个人体会
• 掌握心脏解剖及血液循环特点 • 知晓体外循环的各种管道及用途 • 了解手术医生的个人习惯 • 熟练掌握手术步骤及配合要点 • 能够配合医生处理突发状况及具备良好的心理素质
谢谢！
480秒以上
插管前管道的准备
插管前管道的准备
插主动脉管
收紧荷包固定主动脉插管
插上腔静脉管
固定上腔静脉管
插下腔静脉管
缝左心引流荷包
缝左心引流荷包
插左心引流管
插灌注针头
插灌注针头
连接灌注管
降 温 、阻 断 主 动 脉
体外循环期间观察重点
• 血压:循环情况 • 中心静脉压：引流情况 • 尿量：肾脏功能情况 • 温度：维持体外循环期间的低体温，减少机体的耗氧量
体外循环基本装 置
• 血泵(pump)：离心泵、转压泵 • 氧合器：鼓泡式、膜式 • 变温器 • 滤过器
人工心肺机
体外循环分类
• 低温：32-35 ℃ • 中低温：28-32 ℃ • 深低温：18-28 ℃ • 深低温停循环：15-18 ℃
用于婴幼儿心内直视和成人主动脉瘤手术
体外循环预充
• 预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液 • 胶体液可选用红细胞、血浆 、 白蛋白等
常规体外循环的建立
武汉大学人民医院麻醉科手术室
心脏的解剖及血液循环
体外循环 Cardiopulmonary bypass,CPB
• 指应用人工管道将人体大血 管与人工心肺机连接，从静 脉系统引出静脉血，并在体 外氧合，再经血泵将氧合血 输回动脉系统的全过程，又 称心肺转流，主要应用于心 脏、大血管手术。
晶体液预充
胶体液预充
一次性用物准备
各类插管
手术台上体外循环管道

缝荷包
递无损伤镊子和无损伤绦纶线在主动脉外膜上缝双层荷包，用线引子套细阻断管，蚊式钳固定，同法在主动脉根部缝灌注针荷包。有时根据术者习惯需要用无损伤绦纶线缝右心耳荷包
备好体外循环管道
递组织钳和线绳一根，协助外科医师把体外循环管道固定于手术大单上。组织钳单独固定于主动脉管道及心脏停搏液灌注管道
主动脉插管
11号手术刀切开主动脉助手收紧荷包线递细线绳或7号丝线将插管与阻断管固定在一起再缝合固定1针插管与体外循环主动脉供血管排气后连接递组织钳将其固定于大单上停跳液灌插管在已缝好的灌注荷包内插入灌注针头收紧荷包排气后与灌注管道连接有时在插好静脉插管再插灌注针头上腔静脉插管用两把蚊式钳或无损伤组织钳钳夹住右心耳尖刀切开右心耳插入上腔静脉插管
建立体外循环的手术步骤与配合
手术步骤
手术配合
开胸
常规开胸，开胸后用组织剪或电刀打开心包，吸去心包积液，7号丝线悬吊心包固定于胸壁，双叶开胸器撑开胸骨，充分暴露心脏及大血管。
游离血管
组织剪和直角钳分离升主动脉与肺动脉间隙，组织剪和直角钳游离上腔静脉并套阻断带和阻断管用弯钳钳夹。组织剪和肾蒂钳游离下腔静脉并套阻断带和阻断管用弯钳钳夹（心脏过大下腔静脉套阻断带困难者可于插完主动脉和上腔静脉管转机后游离）
左心插管
递5×12或4×12双头针带垫片反针在右上肺静脉上缝荷包，穿过对头垫片，剪去针头后用过线钩套细阻断管，蚊式钳固定。尖刀切开荷包内组织，插入左心插管。插管与左心吸引管连接
开始体外循环
与体外循环师核对插管连接情况，无误后开始体外循环转机
阻断主动脉，灌注心脏停跳液
转机后通过降低血温使病人全身降温，鼻咽温32℃时或室颤后递动脉阻断钳阻断主动脉，灌注心脏停跳液，递冰屑进行心脏局部降温

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插管注意事项
（1）主动脉瘤或主动脉瓣置换术的插管部位 应尽量靠上。
（2）动脉壁有严重的动脉粥样硬化时，插管 时易造成斑块脱落，引起栓塞。
（3）插管时需确保动脉插管在动脉腔内，以 免形成动脉夹层。
（4）监测泵压！压力突然增高时：
动脉插管扭折？
流量增加超出动脉插管允许的范围？
(3)有2％～4％的先天性心脏病患者有左上腔静脉，其直
接开口于右房或冠状静脉窦，术中可根据具体情况作出不
同处理：1、时间短，左上腔静脉回流不多，不影响术野，
可不处理；2、时间短，左上腔回流中等，可在此血管外
上阻断带，并监测上腔静脉压，若静脉压＞15mmHg，应
松解阻断带，放血至静脉压降低后，再阻断左上腔静脉进
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常规体外循环的基本管路
静脉引流管
静脉引流管的管径直接影响体外循环静脉 引流量，后者是维持体外循环灌注流量的 基础。为保证手术过程中静脉的充分引流 及组织的灌注，足够大的静脉引流管口径 甚为重要。在常规手术中，1/2英寸管可满 足体重50kg以上患者的静脉引流；3/8英寸 管适合体重10～50kg的患者；体重低于 10kg的患者可选用1/4静脉引流管。
⑤左上腔静脉：暗红的血液来自冠状静脉窦或右房。
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体外循环各种管道示意图
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体外循环管路的选择
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滤器
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体外循环中微栓来源
1、固体栓子
预充库血中含有大量的变性血小板和白细胞形成 的微栓。

ECMO简易常规ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation）是一种通过机器替代心肺功能，帮助患者呼吸和循环的治疗方法。

在严重的心肺衰竭、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、心源性休克、心肌梗塞等重症疾病中，ECMO已成为重要的救护手段。

本文将介绍ECMO的基本原理和患者管理。

基本原理ECMO通过将患者的血液引流出体外，通过人工肺氧合（简称氧合器）进行气体交换（吸入氧气，呼出二氧化碳），同时通过血泵将氧合后的血液回输入体内，以替代患者自身的呼吸和循环功能。

ECMO一般包含两个部分：置管及氧合器。

置管包括引流管和回输管，用于将患者的静脉血引流出体外及回输至动脉系统；氧合器则通过膜进行气体交换。

因此，ECMO是一种肺血管替代治疗的方法。

患者管理适应症ECMO适用于以下情况：•ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者氧合指数不足60mmHg；•心源性休克患者需要药物支持高达0.8ug/kg/min以上；•心肌梗死伴有严重的心脏功能衰竭；•体外循环术后重度低心输出量综合征；•具有危及生命不可逆性原因的其他疾病。

禁忌症ECMO不适用于以下情况：•多器官衰竭；•体外循环术前分级IV类；•过量输注肾上腺素或去甲肾上腺素；•心肺功能损伤晚期；•颅内出血等脑血管病变。

操作步骤操作ECMO需要专业的团队进行，通常情况下由重症医学科、心脏外科、呼吸内科、麻醉科等多个科室协同作战。

具体步骤如下：1.确认ECMO适用症，评估操作风险和利益。

2.置管手术，确定引流管和回输管的插入位置。

3.连接血泵和氧合器。

4.监测患者的生命体征和血液生化指标。

5.调节氧合器的氧气流速、血流量、温度等参数。

6.持续监测和调节治疗措施，病情稳定后逐步撤离ECMO。

风险与并发症ECMO的操作和治疗风险较高，同时也可能会出现以下并发症：•出血；•血栓；•感染；•呼吸功能和肺损伤；•心律失常和心脏衰竭。

ECMO是一种重症医学治疗方法，针对严重心肺疾病具有很好的疗效。

体外循环具体过程患者取平卧位，双腔插管，胸骨正中切口，逐层切开皮肤，皮下组织，注意切口要位于胸骨正中，上至胸骨上窝，下至剑突下。

用鼠齿钳提起剑突下组织，电刀切开一“∧”切口。

钝锐性结合分离，用手指和卵圆钳分离胸骨和胸骨下组织，从剑突下分离直至胸骨上窝，助手用皮肤拉钩配合主刀，暴露术野，准备电锯（试一下），用电锯提起胸骨，助手踩开关，锯开整块胸骨（注意要保证在胸骨正中），助手和主刀分别用手掰开胸骨，分别用骨蜡封住对面的胸骨断面（操作方便），用电刀止血（皮肤下及胸骨边缘、胸骨下等），用胸骨撑开器撑开胸骨，主刀用镊子和钳子钝锐性结合分离前纵隔组织及器官（胸腺等），并止血。

充分暴露心包后，主刀和助手用镊子和钳子提起心包，切开心包，长约15cm左右，并悬吊心包在皮下。

探查心脏，钝性分离上下腔静脉，并绕上下腔静脉过带（棉线、并带有橡皮套，以免损伤血管，用途：收紧腔静脉和插管），从心房注射肝素（按体重计算），主刀用镊子提起心房，助手注射后（注射时回抽保证进入心房），后用血管钳夹住，7号线结扎。

行主动脉插管（主刀用单针滑线在主动脉外膜上缝合两个荷包，左手持主动脉插管，右手持小圆刀，切开同时，行插管，排气检查是否通畅），固定主动脉插管，收紧荷包，并用棉线捆扎插管，缝合插管在胸壁上，用小弯钳夹在无菌巾上，确保安全）。

行腔静脉插管，主刀在右心房上分别用单针滑线缝合两个荷包，同样手法行腔静脉插管，收紧荷包线，确保上下腔静脉插管插入上下腔静脉。

收紧棉带。

准备转机同时，从主动脉根部顺行灌注高钾停搏液（加压灌注），逐渐加大流量，同时降温至28度，行左房引流。

引空心脏后，阻断主动脉。

心脏在舒张期停跳，开始行心内直视手术。

一般选右房切口（术后右房压力小，传导束少，不容易造成传导阻滞）。

手术快结束时，逐渐复温，松开主动脉钳，给予少量灌注，心脏自动复跳后，先空跳15min左右，待心肌收缩力逐渐恢复后，逐渐减慢引流，同时给予鱼精蛋白中和肝素（据肝素量计算），直至停机。

特殊灌注技术
• 心室辅助循环
• 急诊体外循环 • 搏动灌注 • 体外循环膜肺氧合（ECMO）
特殊灌注技术
• • • • • • • 心室辅助循环 适应证： 病人进行成功的心脏手术后不能脱离体外循环，用常规方法（改善容量负荷、 正性肌力药或血管活性药治疗、主动脉球囊反搏）处理无效的患者。 心脏手术后72小时内，发展为低心排综合征，用常规方法无效的患者。 在手术室或ICU用常规方法不能纠正的反复发作的恶性心律失常患者，排除 下列影响因素：血气或电解质紊乱、低血容量、低氧血症、外科出血等。 心肌梗死后的心源性休克，严重动脉粥样硬化不能应用主动脉球囊反搏者。 心脏移植后心衰的辅助。
体外循环中监测及调节
• 灌注指标的监测
•
•
流量 成人流量>2.4L/m2.min-1,儿童流量>3.2L/m2.min-1）。平均动脉压维持在8.0～10.6kpa (60～80mmHg）
泵压 主泵压应小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注压成人在32.0kpa(240mmHg），儿 童在20.0kpa(±150mmHg）。
人工心肺机
血泵（人工心）： a.滚压泵 b.离心泵 控 显 制 示 台： 各种按钮、开关组成 器： 有流量、压力、温变、电压、时间等
安全报警系统： 有高灌注压、低平面、低电压报 警等 后 备 电 源： 蓄电池、在停电后仍然让整机工作 2小时左右
变温水箱
• 用于体外循环中患者的体温升降和心脏停 博液的变温 • JOSTRA：容量33L。变温3－41℃。提供 温度相同的二路循环水路。
•
•
中度血液稀释， HCT维持在24 %左右。
心肌保护方法 同上。
基本灌注技术
• • 深低温低流量体外循环 ： 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者， 如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少 心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。 2.方法： 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可 用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止， 使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。） 低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是 进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。