2016版协管日常考核表

成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（卫生监督协管服务日常考核 总分 35 分）

机构名称： 市（州） 县（市、区） 乡镇/社区 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则

1 卫生监督协管体系建设 每个社区卫生服务中心或乡镇卫生院配备2人以上卫生监督协管员（至少1人为专职），并取得《卫生监督协管员聘任证》 4 少1人扣2分，无专职人员扣1分，1人未取得卫生行政部门或者卫生执法监督机构颁发的《卫生监督协管员聘任证》扣1分

2 协管服务对象建档情况 建立医疗机构（含计划生育服务机构）、学校、公共场所、饮用水、涉水产品生产企业、消毒产品生产企业（含餐饮具集中消毒单位）和职业卫生服务机构本底资料 4 查阅资料，少一类本底资料扣1分，扣一类本底资料不齐全（包括被监督对象数与基本情况）扣0.5分。

3 卫生监督协管信息报告 报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数 巡查次数： 发现数： 报告数： 报告率： 10 查阅信息登记报告表和巡查登记表。 报告率100%得10分， 95%以上得7分， ＜95%不得分。 注：巡查记录中确未发现事件或线索，不扣分。

4 日常监督巡查及协管 效果 开展食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全实地巡查，检测管网末稍水水质：肉眼可见物、臭和味、PH和游离氯四项指标、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告 1=职业卫生 2=饮水卫生 3=学校卫生 4=两非报告 5=食品安全 14 查看巡查记录，无完整真实的巡查记录，扣14分；现场检查发现游医或黑诊所1家扣3分；抽查2-8户被监管单位，发现1户无巡查痕迹扣1分；对发现问题的单位未下达巡查意见书的，1户扣1分，扣完为止；检查水质抽检记录,每季检测5个管网末稍水（采样点包括学校、居民家庭和二次供水），每少1个管 网末稍水检测记录扣2分。（确因职能划分，未开展食品安全信息报告的不扣分）

5 卫生监督培训工作 组织或协助有关专业机构对管理相对人开展卫生监督相关法律法规宣传、培训 3 组织或协助组织卫生监督法律法规培训，应有培训通知，培训签到表，培训课件等。无相关

印证材料酌情扣1-3分，材料不全扣1分。

6 合计 —— —— 35 —— ——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2016年 月 日

操作表12 卫生监督协管（基层医疗卫生机构，总分 分） 机构名称： 市（州） 县（市、区） 乡镇/社区 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 12.1 卫生监督协管体系建设 每个社区卫生服务中心或乡镇卫生院配备2人以上卫生监督协管员（至少1人为专职），并取得《卫生监督协管员聘任证》 少1人扣2分，无专职人员扣1分，1人未取得卫生行政部门或者卫生执法监督机构颁发的《卫生监督协管员聘任证》扣1分

12.2 协管服务对象建档情况 建立医疗机构（含计划生育服务机构）、学校、公共场所、饮用水、涉水产品生产企业、消毒产品生产企业（含餐饮具集中消毒单位）和职业卫生服务机构本底资料 查阅资料，少一类本底资料扣1分，一类本底资料不齐全（包括被监督对象数与基本情况）扣0.5分。

12.3 卫生监督协管信息报告 报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数 巡查次数： 发现数： 报告数： 报告率： 查阅信息登记报告表和巡查登记表。 报告率100%得10分， 95%以上得7分， ＜95%不得分。 注：巡查记录中确未发现事件或线索，不扣分。

12.4 日常监督巡查及协管 效果 开展食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全实地巡查，检测管网末稍水水质：肉眼可见物、臭和味、PH和游离氯四项指标、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告 1=职业卫生 2=饮水卫生 3=学校卫生 4=两非报告 5=食品安全 查看巡查记录；有完整真实的巡查记录，其覆盖频次≥2次/年，每少1户次扣0.1分，扣完为止；现场检查发现游医或黑诊所1家扣3分；抽查2-8户被监管单位，发现1户无巡查痕迹扣0.5分；对发现问题的单位要下达巡查意见书，未下达巡查意见书的，1户扣0.5分，扣完为止；检查水质抽检记录,每季检测5个管网末稍水（采样点包括学校、居民家庭和二次供水），每少1个管网末稍水检测记录扣0.2分。（确因职能划分，未开展食品安全信 息报告的不扣分） 12.5 卫生监督培训工作 组织或协助有关专业机构对管理相对人开展卫生监督相关法律法规宣传、培训 每年至少组织或协助组织一次相关卫生监督法律法规培训，要求有培训通知，培训签到表，培训课件等。无相关印证材料酌情扣1-3分，材料不全扣0.5分。

12 合计 —— —— —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2016年 月 日

附表： 表1 成都市卫生监督协管基本信息登记表 单位类别：

单位名称 地址 许可项目 法定代表人 或负责人 联系人 联系电话 备注 *表2 成都市学校基本信息登记表 学校名称（注册全称）： 注册地址：

地址： 行政区划代码： 组织机构代码： 经济类型代码： 一、基本情况 法定代表人 （负责人） 身份证件 名称 教职员工数

卫生负责人 联系电话 住宿 学生数 学生总数 男生数 女生数 学校类别 1.初等教育 □ 2.中等教育 □ 3.高等教育 □ 4.其他（指中、小数一体化办学等综合性学校）□ 办学性质 1.公办 □ 2.民办 □ 3.其他（指港、澳、台和外资办学）□ 二、校内辅助设施数 学生集体食堂 洗浴场所 游泳场所

体育馆 图书馆（阅览室） 学生厕所（蹲位） 三、饮用水 供水方式（二次供水可与其他项同选） 1.集中式供水（市政供水 □ 乡镇水厂供水 □ 村级水站供水□ 自建设施供水 □ ） 2.二次供水 □ 3.分散式供水□ 4.其他（标注）□

二次供水（或自备井） 水箱： 个；加盖加销：是 □ 否□ 水箱设施定期清洗消毒记录：有□ 无□

污染源 有□ 无□ 提供饮水方式 1.开水□ 2.桶装水□ 3.分质供水□ 4.其他（标注）□ 年度水质检测 次/年 无□ 水质检测报告 合格□ 不合格□

四、教学环境、生活设施 教室总数（间） 学生宿舍（间） 教室人均面积（小学大于1.15平方米，中学大于1.22平方米 达到□ 未达到 间 窗户采用无色透明玻璃 达到□ 未达到 间

教室墙面和顶棚为白色或浅色 达到 □ 未达到 间 男女宿舍分区或分单元设置 是□ 否□ 住宿学生一人一床 达到 □ 未达到 间 学生宿舍设有厕所、洗漱设施 是□ 否□ 五、健康管理 设立卫生室（校医院） 是□ 否□ 配备卫生专业人员 名； 无□ 开设健康教育课 是□ 否□ 设立保健室 是□ 否□ 配备专兼职保健老师 名； 无□ 卫生应急预案 有□ 无□ 健立学生健康档案 是□ 否□ 参加年度体检学生数 名； 无□ 传染病疫情报告人 有□ 无□ 报告人： 报告日期： 年 月 日 表3 卫生监督协管信息报告登记表 机构名称 序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人

注：信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

表4卫生监督协管巡查登记表 机构名称 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 备注栏填写发现问题后的处置方法（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

*表5 卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表 时间： 地点： 形式： 主办单位： 合作单位： 参与人数： 宣传教育、咨询、指导材料发放种类及数量 主题： 内容： 活动评价： 负责人： 填表时间： 存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料 使用说明：打*的文书供区（市）县选择使用。

* 卫生监督协管巡查记录表（集中式供水）

被巡查人： 巡查时间： 年 月 日 分至 时 分 巡查地点： 卫生监督协管员出示证件后巡查，巡查记录： 一、基本情况 职工总数 从业人员数 持健康合格证人数 日供水能力 吨 供水人口数 万人 二、单位类别 1.集中式供水 □ 2.学校供水 □ 三、消毒 1.消毒方式：氯化消毒 □ 二氧化氯消毒 □ 臭氧消毒 □ 红外线消毒 □ 其他 □ 2.加药方式：机械加药 □ 部分机械加药 □ 人工加药 □ 四、水源水类型 1.地表水：江河 □ 湖泊 □ 水库 □ 窖水 □ 其他 □ 2.地下水：浅层 □ 深层 □ 泉水 □ 其他 □ 五、制水工艺（可多选） 1.混凝沉淀 □ 2.过滤 □ 3.消毒 □ 4.深度处理 □ 5.特殊处理 □ 六、检验能力 1.检验室：有 □ 无 □ 2.检验员数 3.检验内容（可多选）微生物指标 □ 毒理学指标 □ 感官性状和一般化学指标 □ 放射性指标 □ 消毒剂指标 □ 4.可检项目 项 七、现场快速检测结果：

八、卫生许可情况 1.卫生许可证号 ： 2.新发 □ 变更 □ 延续 □ 注销 □

被巡查人（签名）： 巡查人员（签名）： 年 月 日 年 月 日

备注：本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 使用说明：打*的文书供区（市）县选择使用。