心房颤动抗凝治疗中国专家共识

【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。

该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。

冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。

我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。

心内电生理检查
对于复杂心律失常的诊断及射 频消融术前评估具有重要作用
。
03
心房颤动的治疗
药物治疗
抗心律失常药物
通过影响心脏电生理特性，恢复窦性心律并防止房颤 复发。
抗凝药物
降低房颤患者血栓栓塞事件的风险，如华法林、达比 加群等。
控制心室率药物
减轻房颤症状，改善心功能，如β受体阻滞剂、钙通 道拮抗剂等。
定期监测患者的心律，及时发现并处理可能的心律失常。
卒中的预防
对于高危患者，可考虑使用抗血小板药物进行卒中预防。
心理支持与干预
提供心理支持，帮助患者应对房颤带来的焦虑、抑郁等情 绪问题。
05
特殊人群的心房颤动管理
老年人心房颤动的管理
风险评估
针对老年患者，进行全面风险评估，包括症 状、心功能、合并症等。
强化综合管理
指南强调对房颤患者进行综合管理，包括危险因素控制、药物治疗 、生活方式干预等方面。
重视患者教育和心理支持
指南提倡加强患者教育和心理支持，帮助患者更好地了解和管理自 己的健康状况。
02
心房颤动的诊断
临床表现与分型
阵发性房颤
心悸、气短、胸闷等症状突发 突止，持续时间通常小于48小
时。
持续性房颤
3
QRS波形态通常正常
但如合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞时 ，QRS波可增宽变形。
辅助检查方法
01
02
03
04
动态心电图
对于阵发性房颤的诊断具有重 要意义，可监测24小时内的
心电变化。
经食管超声心动图
对于左心耳血栓及房间隔缺损 等疾病的诊断具有较高价值。
心脏磁共振成像
对于评估心脏结构、功能及心 肌病变具有重要意义。

2.1.2 用药方法
• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将 INR控制在2.0-3.0之间 • 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值 （1.8-2.5） • 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风 险增加2倍。
INR增高或发生出血性并发症的处理
• 随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐 增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林 （100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治 疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。
3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉 介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4 周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风 险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证
• 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗， 随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷） 治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的 治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进 行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司 洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）， 之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75100mg/日）治疗，12个月后若病情稳定，可单独应用华法林 抗凝治疗。
房颤患者的抗凝治疗
• 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 • 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗 凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7 天后其抗凝作用才完全消失。

心肌病抗凝治疗中国专家共识（2021）要点心肌病是一种全球性疾病且危害重大，是年轻人心脏性猝死的主要病因，也是心脏移植的主要病因。

同时，心肌病血栓/栓塞的风险也较其他疾病明显增高。

心肌病患者可分别或同时出现心腔表面肌小梁增多、隐窝形成、心腔增大、运动减弱、血流淤滞等现象，且部分特殊类型心肌病（如围生期心肌病）可合并高凝状态。

以上因素均增加了心肌病患者的血栓/栓塞风险。

据统计，各类心肌病患者血栓/栓塞的发病率高达6%～33%/。

而洲高危血栓风险患者的抗凝药物使用率仅为18.1%～35.6%，远低于欧美。

1 心肌病合并心房颤动心肌病因合并心房肌病变、心房扩大、心室舒张功能不良等，发生房颤的比例高。

房颤亦为心肌病患者最常见的心律失常。

房颤可造成心房血液瘀滞，血栓/栓塞风险增高。

非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的发病率为5%/ 年，是无房颤者的2～7倍。

心肌病合并房颤患者进行抗凝治疗，是预防血栓/栓塞事件的主要方法。

目前对非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分（表1）进行血栓/栓塞风险评估，采用HAS-BLED评分（表2）进行出血风险评估。

对于各类型心肌病患者，其抗凝治疗的适应证及方案各有其特点。

抗凝适应证（1）HCM合并持续性、永久性或阵发性房颤的患者，无论CHA2DS2-VASc评分情况，在无禁忌证时均建议抗凝治疗。

除非房颤病因可逆转，否则在恢复窦性节律前建议终身接受口服抗凝治疗（适用）。

合并心房扑动（房扑）时按房颤进行抗凝治疗（适用）。

（2）HCM合并无症状房颤的患者，通过内部或外部设备或监护仪监测到房颤发作持续时间超过24h，无论CHA2DS2-VASc评分情况，也建议抗凝治疗（适用）。

（3）HCM合并无症状房颤的患者，通过内部或外部设备或监护仪检测到房颤发作持续时间超过5min但少于24h，考虑到房颤发作的持续时间、总房颤负荷、潜在风险因素和出血风险，启动抗凝治疗可能是有益的（倾向于应用）。