颅脑损伤篇

6）脑疝：脑疝是指由于颅内压增高后颅内 各腔室间压力不均衡而引起某部分的脑组 织向靠近的腔室移位。临床最常见的脑疝 有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 A、小脑幕切迹疝又名颞叶钩疝，是 最常见的脑疝，由于幕上一侧大脑半球受 压移位而致。B、枕骨大孔疝又称小脑扁 桃体疝，是因颅后窝占位病变或因幕上占 位病变导致全面颅内压的后果。
B、颅脊联合伤：坠落伤时，臀部或双足先 着地，由病人的体重和重力加速度所产生 的强大冲击力，由脊柱向上传导致枕骨髁 部，可引起严重的枕骨大孔环形陷入骨折， 致使后组颅神经、颈髓上段或/和延髓受伤， 轻者致残，重者当场毙命。
C、胸部挤压伤：又称创伤性窒息，由胸部 挤压伤所致脑损伤，是因胸壁突然遭受巨 大压力冲击，致使上腔静脉的血流逆流灌 入颅内，甚至迫使动脉血亦逆流。由于头 部静脉无静脉瓣膜结构，故反冲压力常引 起毛细血管壁受伤，使上腔静脉所属胸上 部、颈部及头面部皮肤和粘膜以及脑组织 均发生弥漫性点状出血。
颅脑损伤分类
（1）临床应用分类：分为：头皮伤、颅骨骨折、 脑损伤火器性颅脑开放伤。 1）、头皮伤：A、挫伤：由钝器物打击造成， 损伤处皮肤全层受累，但仍保持其完整性。B、裂 伤：锐器致伤，伤口整齐；钝器致伤者，裂伤创缘 常不整齐，伴皮肤挫伤。C、头皮血肿：分为头皮 下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。头皮下血 肿范围比较局限，血肿周围软组织水肿明显，触之 较硬，中心部柔软。帽状腱膜下血肿扩展不受限制， 有时可蔓延到整个颅顶。骨膜下血肿常与所在处的 颅骨大小相当，压痛明显，张力高 D、头皮撕脱伤： 由帽状腱膜下方，部分或全部撕脱。
2）减速性损伤：运动着的头颅突然碰撞在外 物上，迫使其瞬间由动态转为静态，因此 而造成的损伤称之为“减速性损伤”，如： 跌伤、坠落伤，或行驶的车辆上摔下而致 伤，其损伤效应主要是对冲性脑损伤，其 次为局部冲击伤。
减速性损伤致脑对冲伤的规律
减速性损伤致脑对冲伤的规律：A、枕部正中着力， 常致双侧额颞前端及底部脑挫裂伤。B、枕部侧方着 力，可致同侧较轻而以对侧为主的额颞前端及底部 损伤。C、顶枕部着力，若力轴向额部，可致额叶眶 面及颞叶前端损害；若力轴向对侧，则产生对侧额 颞底部外侧及前端的损伤；若着力向枕后，则产生 同侧枕叶内侧面的挫伤D、顶枕部着力，多引起对侧 额、颞前端及底部损伤。E、额部着力，则以暴力作 用局部脑损伤为主，枕叶一般都无损伤或较轻，F、 面部着力，因面颌部的生理骨腔和与颅底的骨缝衰 减了暴力强度，脑损伤一般较轻，着力点愈靠近颅 底部损伤愈重，脑损伤多以对侧冲伤为主。
4）锥体束征：要注意病人的肢体运动、感 觉、病理反射情况。 5）生命体征：若病人伤后呼吸、脉搏、血 压的暂时性紊乱时间延长，且无恢复的迹 象，则常表明有脑干较严重的损伤；若伤 后生命征已恢复正常，但随后又逐次出现 血压升高，脉压加大，呼吸和脉搏变慢的 改变时，即说明有进行性颅内压增高，常 暗示颅内有继发性血肿。
挤压性损伤
3）、挤压性损伤：头颅在相对固定的情况 下，为两侧相对的外力挤压而致伤，尤指 婴儿头部的产伤，因产道狭窄或因使用产 钳或胎儿吸引设备，头颅在生产过其他部位而后传递至颅脑的 损伤，因此，着力点不在头部，一般在颅部均无 损伤的痕迹发现，是一种特殊而又严重的脑损伤 类型。 A、挥鞭样损伤：由于惯性作用，当躯体遭受加 速性暴力时，总是身体先运动而后头部才开始移 动。假若胸部突然为暴力所驱动，作用力经颅颈 项连接部传至头颅，迟动的头颅与颈椎之间即出 现剪应力，可引起颅颈部交界处损伤。
2）、颅骨骨折：按部位分为颅盖骨折 和颅底骨折。视其是否与外界沟通，又分 为开放性及闭合性两种。 A、颅盖骨折根据骨折形态分为线形骨折、 凹陷性骨折、粉碎性骨折和洞形骨折。 B、颅底骨折：按骨折部位分为颅前、中、 后窝骨折。颅底骨折时常伴发颅神经损伤 及脑脊液漏。
脑震荡 脑挫裂伤 可分为 脑干损伤 丘脑下部损伤
颅脑损伤的原因
导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、 工程事故伤、暴力打击伤、火器伤等。在 全世界范围内，交通事故造成颅脑创伤高 达70%以上。
颅脑损伤发生的机理
颅脑损伤的发生与发展过程主要取决两个条件，即致 伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素， 如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等， 后者则为各不相同组织和结构在接受暴力后，所造成 的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致 伤的 程度和性质也不同。 颅脑损伤分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。原 发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如 头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤等。 继发性损伤是致伤后一段时间后逐步形成的脑损伤， 如颅内血肿、脑水肿等。
颅脑损伤伤情程度的分类
1965年在北京颅脑损伤专题会议上重新修 订了我国急性闭合性颅脑损伤的临床分型， 按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分 为轻、中、重型。并于1978年在南京第二 届中华神经精神科学术会议上，从重型中 又分出了特重型。目前上述分类已成为国 内的标准。
轻型颅脑损伤
轻型颅脑损伤（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）、昏迷0-30分钟。 2）、仅有轻度头昏、头痛的自觉症状 3）、神经系统和脑脊液检查无明显变 化。
脑损伤
颅内血肿按照解剖部位分类
硬膜外血肿
颅内血肿
硬膜下血肿 脑内血肿 多发性血肿
按照血肿形成的速度的分类
特急性血肿（伤后3 小时内） 急性血肿（3小时至3 天内） 亚急性血肿（3天至3 周内） 慢性血肿（3周以上）
火器性颅脑开放伤的分类
非穿透伤（头皮软组织伤 开放性颅骨骨折）
穿透伤（切线伤 盲管伤 贯通伤）
特殊表现
颅脑外伤的临床表现虽然有共性，也有其 个性，因为个体的差异、年龄的悬殊、致 伤因素的多变和受伤部位的不同，故除有 一般的临床表现之外，尚有其特殊的表现。 在这里我仅讲述关于小儿和老人的特殊表 现。小儿和老年人的颅腔代偿性较大，故 小儿和老年人头伤后颅内血肿临床表现较 轻，脑疝症状出现较晚，但往往病情变化 急骤，一旦瞳孔散大，迅速进入临危状态。
原发性颅脑损伤的病理改变程度取决于致伤因素 和方式。引起原发性颅脑损伤包括直接暴力和间 接暴力。直接暴力可引起加速性损伤、减速性损 伤和挤压性损伤。 1）加速性损伤 加速性损伤是指相对静止的头颅突然遭到 加速性损伤 外力打击，迫使其瞬间由静态转为动态，因而造 成的脑损伤称之为“加速性损伤”其损伤效应有 以下四种情况：A、暴力于着力点处造成的冲击 性损伤，即着力部的颅骨因受外力的作用而产生 暂时性局部凹入变形。致使位于其深面的脑组织 受到冲击力而受伤。B、于暴力作用的对侧，即 着力点的远侧端产生脑组织的对冲性损伤，这是 因为相对静止的头颅，在遭受打击后，立即朝着 暴力作用的方向移动，但头部的运动因受到躯体 的限制而骤然的停止，此时脑组织因惯性作用冲 撞在颅腔的内壁上，引起对冲性损伤。
（6）磁共振成像（MRI)检查 采用核磁共振原理成像的技术对颅脑 疾病作多方位的断层检查，利用两种弛豫 时间（T1,T2)的不同，更提高了病变的检出 率，特别是对颅脑损伤中某些CT检查比较 困难的病变，如等密度的硬膜下血肿，脑 轻度的挫裂伤。但由于MRI成像时间长，对 不合作的烦躁病人或危急抢救伤员难以检 查，因此，对急性头外伤病人首选的检查 方法仍以CT为佳。
（4）脑血管造影检查 近年来CT扫描检查已很大程度上取代了脑 血管造影，但对无CT设备的地区或有外伤性动 脉瘤、动静脉瘘的病人仍有价值。 （5）CT检查 对颅脑损伤病人采用CT检查，可以如实反 应损伤的病理及范围，同时，还可以动态地观察 病变的发展与转归，对一些特殊性脑损害、迟发 性病变及预后的判定亦有重要的意义。但CT也 存在一些难以避免的缺点，如：对等密度的病变 认识较困难。
继发性颅脑损伤的发生机理
A、创伤性脑水肿：创伤性脑水肿是脑组 织对外来暴力打击的一种病理生理反应， 其病理改变是过多的水分积聚在脑组织细 胞内或细胞外间隙，引起脑体积增大或重 力增加。创伤性脑水肿分为血管源性，即 细胞外水肿；细胞毒性，即细胞内水肿两 大类。
血管源性脑水肿：主要见于脑挫裂伤灶周围，实 验研究发现伤后30分钟即已发生，并于6-24小时 达高峰，但一般含蛋白质的水肿液的吸收多在受 伤7天以后。 细胞毒性脑水肿：脑损伤后，由于脑出血压迫和 血管痉挛，脑组织细胞发生缺血缺氧，细胞能量 代谢障碍而引起细胞性脑水肿。常与血管源性脑 水肿并存，一般伤后72小时开始消退。
中型（指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨 折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）：
1）昏迷在12小时以内 2）有轻度神经系统阳性体征 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变
重型（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫 裂伤及脑干损伤或颅内血肿）
1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障 碍 逐渐加重或出现再昏迷 2）有明显神经系统阳性体征 3）体温、脉搏、呼吸、血压有明显改变
C、当暴力作用在完全静止或被固定的头部， 即已失去随暴力方向移动以缓冲打击的强 度时，其着力部位的损伤往往明显加重， 而且常致颅骨凹陷性或线形骨折。D、在 特定的条件下打击头部，如拳击、格斗或 不适当的顶球等，由于头部遭受外力时的 状态、着力部位、躯体姿势及致伤物的质 量、速度等因素的影响，虽均属加速性损 伤，但头部是在运动状态下遭受暴力，有 较大的缓冲作用，故局部冲击性损伤往往 轻微，而对冲性损伤较重。
特重型（指重型更急更重者）
1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强 直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。 2）已有晚期脑疝，包括双瞳孔散大，生命 征严重紊乱或呼吸已近停止。
特重型颅脑损伤、脑肿胀的死亡
颅脑损伤的评分（格拉斯哥评分， GCS评分） GCS评分）
1974年-1976年英国Teasdale和Jennett提出了格 拉斯哥昏迷计分法（简称GCS评分）。按检查时 病人睁眼、语言和运动三项反应的情况給于计分， 总分最高为15分，最低为3分。总分越低，表明 意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。即 （1）轻型：GCS 9-12分 ，伤后昏迷在30分钟 以内。（2）中型：GCS 9-12分，伤后昏迷在 30分钟至6小时。 （3）重型：GCS 6-8分，伤 后昏迷在6小时以上，或伤后24小时内意识恶化 再次昏迷6小时以上者。（4）特重型：GCS 35分 伤后持续昏迷。