结肠镜检查前肠道准备不良反应的研究进展

广西医学　２０１７年１月第３９卷第１期　综述　结肠镜检查前肠道准备不良反应的研究进展　刘　云　梁仲惠　（１广西中医药大学，南宁市５３０００１，电子邮箱：１０６０４６８３８４＠ｑｑ．ｅｏｍ；　２中国人民解放军第三。三医院消化内科，南宁市５３００２１）　８７　【提要】　结肠镜检查并镜下取组织病理活检是诊断和筛查结直肠癌的重要手段，必要时还可对一些结直肠癌的癌前　病变行内镜下治疗。良好的肠道准备是结肠镜检查的必要条件。随着肠道准备方法的不断改进，其安全性及有效性不断　提高，然而相关不良反应仍常有报道，轻者出现腹胀、恶心等胃肠道不适，重者出现肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，甚至威胁　生命。本文结合国内外文献对结肠镜检查前肠道准备不良反应的研究进展做一综述。　【关键词】　结肠镜检查；肠道准备；不良反应；综述　【中图分类号】　Ｒ　５７４．６２　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】０２５３—４３０４（２０１７）Ｏ１—００８７—０５　ＤｏＩ：１０．１１６７５／ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—４３０４．２０１７．Ｏ１．２６　结肠镜检查诊断的准确性和治疗的安全性很大程　度上取决于肠道清洁质量…。高质量的肠道准备可有　效地减轻进镜难度、缩短进镜时间、提高病变的诊出率、　降低操作风险、减轻患者痛苦，减少术后并发症。目前　肠道准备的方法主要有口服肠道清洁剂和清洁灌肠，常　用的肠道清洁剂主要有聚乙二醇电解质散、硫酸镁、磷　酸钠盐、甘露醇等，部分地区还采用联合口服中药的方　法提高肠道准备质量，以上方法皆具有较高的肠道准备　成功率，但都存在一定的不良反应。随着结肠镜检查的　推广，其不良反应越来越受到关注，但对肠道准备不良　反应的研究往往多见于个案分析，缺乏系统的分析与总　结。本文就结肠镜检查前肠道准备的不良反应的研究　进展作一综述。　１聚乙二醇电解质散　聚乙二醇电解质散是目前国内应用最为广泛的肠　道清洁剂　，作为容积性泻剂，其在肠道内不被吸收或　很少被吸收，具有不良反应少、肠道清除率高的优势，对　于结直肠癌患者亦是安全、有效的肠道清洁方法　，且　适用于心肾功能不全患者。此外聚乙二醇电解质散的　口感较好，对改善患者的依从性具有一定优势，然而在　使用过程中仍需注意聚乙二醇电解质散可能引起的胃　肠道不适、过敏反应及电解质紊乱，这些不良反应的发　生与服药方式、个人体质、伴有的基础疾病密切相关，但　总体而言聚乙二醇电解质散在肠道准备中仍具有较高　的安全性及有效性。　１．Ｉ　胃肠道反应　聚乙二醇电解质散是一种复合制　剂，通过与水分子结合形成稳定的氢键，使肠道内容物　的水分不会过快地被结肠所吸收，肠腔内聚集大量的水　分后大便得以软化并排出，从而达到清洁肠道的目的。　其常见的不良反应是腹胀、恶心和呕吐…。甘静娣等　在分析聚乙二醇电解质散在肠道清洁中出现不良反应　的影响因素时发现５９６例受试者中有１９７例患者出现　不同程度的不良反应，以腹胀、恶心、呕吐等胃肠反应为　主，其中又以腹胀最为常见，占７０．８％，并且该研究认为　胃肠道反应的发生主要与服药的水温和患者是否患有　胃部疾病有关。此外叶红等　报告了１例复方聚乙二　醇电解质散致贲门黏膜撕裂而出现恶心、呕吐、呕血、黑　便、休克等严重并发症的病例，但未予阐明该并发症发　生病因、病机。　１．２过敏反应聚乙二醇电解质散的主要成分聚乙二　醇被认为具有免疫原性　，但因其不易被肠道吸收，口　服聚乙二醇电解质散出现过敏反应较为少见。然而随　着聚乙二醇电解质散的广泛应用，轻微及严重的过敏反　应不断被报道　，有学者甚至认为聚乙二醇诱发的过　敏反应远比报道的多见　，轻者表现为皮疹、荨麻疹、淋　巴结水肿、药物疹，严重者可出现危及生命过敏性休克，　其发病机制尚不清楚，可能与聚乙二醇电解质散少量吸　收入血有关。　１．３　电解质紊乱　作为容积性泻剂，聚乙二醇电解质　散不影响肠道的吸收和分泌，故目前认为不会导致水电　解质平衡紊乱　，然而Ｈｏ等　副研究发现老年患者或伴　有肾脏疾病的患者使用聚乙二醇电解质散有导致严重　低钾血症的风险，因此主张在其使用该类药物行肠道准　备时进行电解质的监测。低钠血症是口服聚乙二醇电　解质散时另一需警惕的并发症，患者可出现恶心、呕吐、　作者简介：刘云（１９９０～），男，在读硕士研究生，研究方向：消化系统疾病的临床诊疗。　通信作者：梁仲惠（１９５８～），男，本科，主任医师，研究方向：消化系统疾病的临床诊疗，电子邮箱：３０３ｘｈｌｚｈ＠１６３．ｃｏｒｎ。

　８８　头痛、混乱、嗜睡、疲劳、烦躁、易怒、癫痫、意识模糊等表　现。Ｂａｅｇ等　报告了口服聚乙二醇电解质散后诱发癫　痫样发作，出现肢体痉挛、意识障碍等症状的病例，实验　室结果表明该患者伴有严重的低钠血症。此外，Ｈｏ　。。　亦发表了一篇关于口服聚乙二醇电解质散后出现低血　钾及低血镁的病例报道。Ｋｏ等　报告了１例口服聚乙　二醇电解质散后出现低钠血症，导致头痛乏力、恶心、出　汗等不适的病例，实验室检查证实患者出现低钠血症的　同时伴有抗利尿激素水平的迅速升高，从而得出口服聚　乙二醇电解质散后出现低钠血症可能与抗利尿激素分　泌异常综合征有关的推论，但未能确切指出聚乙二醇电　解质散是引起抗利尿激素水平升高的原因。　２硫酸镁　高渗的硫酸镁溶液是一种传统肠道准备清洁剂，可　通过将水分从肠道组织吸收至肠腔中，刺激肠蠕动并排　空肠内容物来达到清洁肠道的目的。因其价格低廉、患　者用药依从性好，目前在国内广泛用于肠道准备。其常　见的不良反应主要为胃肠道不适，但临床上亦有采用口　服硫酸镁溶液行肠道准备致严重不良反应的报道，如肠　穿孔、过敏反应、机体内环境紊乱。然而这些不良的发　生很大程度上与患者的体质及所伴有的基础疾病有关，　且相关报道的不良反应以个案报道为主，缺乏大样本的　数据研究，所以目前认为使用硫酸镁溶液行肠道准备仍　是安全、有效的。　２．１肠穿孔使用硫酸镁溶液出现肠穿孔患者，往往　伴有肠腔狭窄的基础疾病，是由因使用硫酸镁溶液后病　灶上端肠腔存留大量液体，刺激肠道蠕动并发生强烈收　缩，从而引起该部位肠腔内压过高导致的。此外，结直　肠癌患者因肠壁充血水肿，肠壁变薄，服用大量硫酸镁　溶液后极易出现穿孔。Ｊｉ＿２　、宗莉莉等　各报道了１例　口服硫酸镁溶液行肠道准备后出现肠穿孔的病例，２例　患者均由手术证实存在结直肠癌导致的肠腔狭窄，所以　在此类患者使用硫酸镁行肠道准备时，需考虑肠穿孔的　风险，适当延长肠道准备的时间或改用非高渗性溶液行　肠道准备。　２．２过敏反应硫酸镁溶液引起的过敏反应主要见于　注射使用时，口服硫酸镁溶液行肠道准备引起过敏反应　较少见，截至本文写作时国内共见３例报道　。患　者在注射硫酸镁溶液后出现药物斑疹、过敏性休克，其　发病机制考虑与患者为高过敏体质有关，而与硫酸镁溶　液本身关系不大，所以使用硫酸镁溶液行肠道准备前应　仔细询问患者是否有过敏史，对高过敏体质患者需警惕　过敏反应的发生。但由于相关报道较少，口服硫酸镁溶　液与过敏反应有无确切关系及其发病机制有待进一步　Ｇｔｔａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｊａｎ．２０１７，　ｆ．３９，Ｎｏ．１　研究。　２．３机体内环境紊乱正常情况下硫酸镁溶液中的镁　离子不易在肠道中吸收，不会引起高镁血症，但当患者　有胃切除或溃疡病史时有可能导致镁离子的大量吸收，　从而引起高镁血症，产生严重的中毒症状。周涓等　报　道了３例患者口服硫酸镁后出现大汗淋漓，心率、呼吸　减慢，全身乏力，昏迷，甚至呼吸、心跳停止等严重中毒　症状。蔡振寨等　、庄海花等　各报道了１例口服硫　酸镁溶液后出现呼吸停止、昏迷的病例。以上报道的５　例患者皆有胃切除术或溃疡病史，口服硫酸镁溶液后出　现严重的高镁血症，考虑胃切除术患者胃排空时间缩　短，大量硫酸镁溶液快速进入肠腔使肠腔扩张，而胃溃　疡患者硫酸镁溶液在胃内停留时间过长，皆可导致硫酸　镁溶液中的镁离子在胃肠道内被大量吸收。此外，由于　硫酸镁溶液强大的导泻功能，易引起水电解质的丢失并　导致不适反应，尤其是年老体弱患者。陈国萍　、冯德　智等　报道了口服硫酸镁溶液导泻后出现意识障碍的　病例，实验室检查提示患者血钠水平明显降低，考虑与　口服硫酸镁溶液后水钠丢失有关。宁艳等　报道了１　例口服硫酸镁溶液出现牙关紧闭、四肢抽搐、意识障碍　的病例，其诊断为急性水中毒，考虑与肠道内大量液体　潴留无法及时排出有关。　３磷酸钠盐　磷酸钠盐溶液亦为高渗性溶液，主要通过在肠腔形　成高渗环境，将水分从肠道组织吸收至肠腔中达到清洁　肠道的目的。其具有患者用药依从性好、胃肠道不良反　应少等优势，但在肠道准备过程中可伴有体液和电解质　紊乱，故慎用于老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力　衰竭、肝硬化或服用血管紧张素转换酶抑制剂的患　者　。因此为使磷酸钠盐溶液行肠道准备时更加安全、　有效，需加强对患者病史的询问，并结合患者生化检查　结果合理使用。　３．１　肾功能损害肾功能损害是口服磷酸钠盐少见但　严重的不良反应，主要包括急性磷酸盐肾病变、肾小管　坏死等。Ｈｏｆｆｍａｎｏｖａ等　研究发现使用磷酸钠盐行肠　道准备有导致急性肾功能损伤、急性磷酸盐肾病变、肾　小管坏死、高磷血症的潜在风险，并认为该不良反应的　发生与患者年龄及伴有的基础疾病有关。Ｂａｔａｉｌｌｅ等　报道了１例７６岁女性患者使用磷酸钠盐行肠道准备后　出现急性肾功能损伤及高磷血症的病例。Ｃｈｏｉ等　在　韩国进行一项全国性的病例交叉研究，探讨口服磷酸钠　盐与急性肾衰竭的相关性，发现约３％（１　１０５／３５　５８６）　急性肾损伤与口服磷酸钠盐有关，研究表明口服磷酸钠　

盐与急性肾衰竭具有相关性，特别是年龄大于５０岁的　广西医学　２０１７年１月第３９卷第１期　患者更易发生。相关性研究表明口服磷酸钠盐导致肾　功能损害与患者的年龄及是否伴有基础疾病密切相关，　高龄、女性、伴有心脑。肾疾病、无尿、血容量不足患者口　服磷酸钠盐引起肾功能损伤的发生率高于健康人　群　圳。　３．２　电解质紊乱　口服磷酸钠盐引起的电解质紊乱主　要以高磷血症为主，可诱发或加重肾功能的损害。　Ｈｏｆｆｍａｎｏｖａ等　研究发现磷酸钠盐溶液可以诱发老年　患者、肾功能不全患者、肠梗阻患者产生严重电解质异　常（高磷血症、低钙血症、低钾血症）和急性磷酸肾病。　亦有研究指出大剂量使用磷酸钠盐、结肠蠕动受损、肾　功能受损、高龄、血管紧张素的使用等因素是口服磷酸　钠盐后出现高磷血症的危险因素，因此建议老年患者、　肾功能不全患者、肠梗阻患者慎用　。　４甘露醇　甘露醇口服后不被肠道吸收并可在肠腔内形成高渗　环境，肠腔水分增多使肠腔容积增大，从而增强肠蠕动，导　致高渗性腹泻，最终达到清洁肠道的目的。其常见的不良　反应为胃肠道不适，总发生率为１１．６７％一８６．７０％，平均　为３９．４０％　。口服甘露醇发生不良反应的个体差异较　大，与患者的基础情况密切相关，不建议应用于脱水、血　容量不足、伴有严重心脑肾疾病的患者及孕妇　。此外　甘露醇口服后在肠腔形成高渗环境的理化性质、大量液　体丢失引起水电解质紊乱、细菌代谢后的产氢特性影响　了甘露醇在肠腔狭窄患者、结肠镜下治疗患者中的使　用。　４．１肠梗阻有口服甘露醇行肠道准备后出现肠梗　阻、肠穿孔的报道　Ｊ，但患者术后均证实有结直肠癌的　病变基础，系口服甘露醇后肠腔大量内容物不能及时通　过狭窄肠腔所致，因此不主张运用于肠腔狭窄所致不全　肠梗阻或临床怀疑存在低位结肠或直肠狭窄者。　４．２　中枢神经系统甘露醇作为高渗性溶液可导致水　电解质平衡的紊乱，大量腹泻导致脱水引起循环血容量　不足，从而出现中枢神经系统症状。张国兰等　报道了　１例口服甘露醇清洁肠道后出现头痛、头晕、恶心、呕吐、　乏力、胸闷、气短、口唇及四肢发麻，头颅ＣＴ提示脑梗　死，该不良反应的发生考虑与口服甘露醇后大量腹泻导　致血液浓缩有关。张立军等　亦报道了１例口服甘露　醇行肠道准备出现低血容量性休克、代谢性酸中毒、低　钾、低钠、低氯血症从而引起意识障碍的患者，考虑与口　服甘露醇后出现脱水、血容量不足有关。因此使用甘露　醇行肠道准备，需注意加强液体的支持，尤其是老年患　者，应避免低血容量及脱水的发生。　４．３　气体爆炸　甘露醇经肠道细菌代谢后可生成氢　８９　气，肠道内氢气聚集，在进行结肠镜电凝或电切治疗时　可能会引起气体爆炸，从而导致肠穿孔等严重并发症。　因此最新指南已不建议将甘露醇用于拟行高频电凝、电　切等内镜下治疗者的肠道清洁　。　５中草药肠道清洁剂　中草药肠道清洁剂以番泻叶、蓖麻油为主，目前已　少用，常与其他肠道清洁剂联合使用，以提高肠道准备　的质量。番泻叶常引起腹痛、腹胀等不良反应，有时会　导致肠黏膜炎性改变…。蓖麻油是成熟蓖麻种子提取　的脂肪精油，具有润肠通便的功效，其常见的不良反应　为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，但亦有使用蓖麻油后出现过　敏性休克　、血便　４引的报道。此外马刘江等　报道了　口服蓖麻油后出现神志不清、口唇发绀、口吐白沫、双眼　向左上凝视，双拳紧握，四肢肌张力极高等癫痫样发作　病例，考虑为口服蓖麻油大量腹泻后出现脱水、水电解　质紊乱及酸碱平衡失调导致脑血管扩张，诱发脑水肿所　致，并主张近期有脑卒中病史的患者禁用蓖麻油行肠道　准备。因中草药肠道清洁剂化学成分的复杂性在临床　较少应用，目前尚缺乏关于中草药肠道清洁剂不良反应　大样本数据研究，因此中草药肠道清洁剂相关的不良反　应需进一步的临床研究来证实。　６清洁灌肠　清洁灌肠是一种较为安全的肠道准备方法，但亦可　引起水电解质及酸碱平衡的紊乱、因迷走神经兴奋而诱　发的心律失常　…，而且关于清洁灌肠操作不当致肠穿　孔的病例报道也较多。Ｔｏｆｉｌ等　便报道了１例使用硫　酸镁溶液清洁灌肠致严重高镁血症的病例。清洁灌肠　不良反应的发生主要与患者体质、伴有的基础疾病、肠　道清洁剂种类、操作不当密切相关。　７　结语　肠道准备常选用溶剂性泻药，口服肠道清洁剂可具　有较高的肠道准备成功率且大多数患者无明显不适，对　于少数患者出现的严重不良反应，主要考虑与患者个人　体质（年老体弱、过敏体质）、伴有的基础疾病（结直肠　癌、肾脏疾病、心脑血管疾病）、处理不当（大量腹泻后未　能及时补充水、电解质）等密切相关。因此在行肠道准　备前应严格掌握各种肠道清洁剂的适应证及禁忌证，注　重对患者病史的询问，根据患者伴有的基础疾病、个人　体质差异灵活、合理地选择肠道准备方法。此外还应提　高对肠道准备不良反应的认识，提前做好预防工作，出　现不良反应后及时处理，避免延误病情。