民航机务维修人为差错之研讨

民航机务维修人为差错之研讨

蒋绍新

论文纲目

一、民航机务维修人为差错和飞机维修的链条理论

二、民航机务维修中的链条理论（探讨产生人为差错的影响因素）

三、人为差错的链条理论（人为差错产生的规律）

四、人为差错的科学预防和有效控制

五、总结

马航的飞机还没有找到，这几天韩国又沉没了一艘轮船，人为事件越来越被我们业界提出来。飞机维修中的人为差错客观来讲确实会一直存在，我们对飞机维修人为差错的研究就是为了不断降低人为差错的发生概率，或者就算有人为差错产生，我们也可以将人为差错带来的后果降到最低，这段时间全国民航的安全形势特别严峻，各个航空公司、MRO、主管机构等一直在思考这个问题，作为从业人员也不断思考这个问题，在翻看了自己以前的一个论文时（最初成稿大概在2000年左右），觉得里面的有些观点还不过时，能够起到抛砖引玉的作用，值得我们进一步思考。同时也在感慨，觉得年轻时候的思路比现在敏捷多啦。

一：民航机务维修人为差错和飞机维修的链条理论

民航机务维修人为差错是指机务人员在从事飞机维修工作中对飞机结构的完整性、性能的安全性构成损伤、破坏和威胁的错误行动。

机务维修工作远不同生产线流水作业，他的工作包括了机械、电子、电气、金工、漆工、复合材料、热处理等多种组合，从而注定了飞机维修工作整个体系之复杂和多变；而且其中多种工作既具有相对的独立性，又会相互影响；并对每一项工作而言，又有一个完整的工艺流程和规范动作，一环扣一环组成一个工作链。而整个飞机维修就是这样无数个大大小小的工作链环环相扣而成的。人为差错的产生就是这个链中的某一个小环节的错误和疏忽所致。我们研究的目的自然就是希望通过这种链条理论，通过以往的教训总结出经验和规律，实现对人为差错的有效预防，从而保证我们飞机的维修质量，保证飞机的飞行安全。

二：民航机务维修中的链条理论（探讨产生人为差错的影响因素）

机务维修中的每一个细节都可以被视为一个环节，这可以具体到一件工具、一个动作。为方便研讨，我们可以将影响飞机维修的各种因素归纳成以下五个大的环节：即维修人员、维修飞机、维修行动、维修环境和维修管理。

１、 维修人员环节主要包括以下各种因素：职业素养、业务素质、安全意识、思想情感和疲劳程度。业务素质和疲劳程度经常是人为差错产生的客观因素；而职业道德、安全意识和思想情感多为主观意为。

在业界以往的人为差错分析中，业务素质的因素占有相当大的比例，因为当事人多是比较年轻的维修人员，而且在一些人为差错事件的调查中也确实证实了他们技术上存在不足的原因所致。

疲劳程度则更是得到了生理科学和实践所证实的能经常导致人为差错的主要因素。疲劳因素影响到社会的各行各业，尤其对我们飞机维修业的夜班而言更甚。从生理学角度而言，在凌晨１点至５点，人的大脑和精力处于最低点，笔者的亲身感受也是如此，曾经带领五个人夜班更换起落架，在推一个沉重的设备接近飞机时，明明知道要注意不要撞飞机了，但是在接近飞机时，我们几个人都没有反应过来，直接将设备推过飞机了，好在飞机顶升的高度稍稍高了2厘米的高度，这个沉重的设备没有撞上飞机，否则非把飞机撞下千斤顶不可，这个事件直到现在我还后怕，情境历历在目。当一个人疲劳时，他的判断力、思维能力和记忆力都会受到影响。

当然，在实际工作中思想情绪同样也是影响人综合能力的因素之一，通常我们所说的分心因素，情绪不好最容易造成分心，心不在焉，如果从事比较复杂的工作是，没有人提醒和监督那就会特别容易导致人为差错。

２、 维修飞机环节主要包括：设计性能、维修性及新旧程度等因素。

飞机设计方面的缺陷自然会成为产生人为差错的原因之一。结合B737、B757、B777和A320的前缘缝翼与发动机内侧包皮为例。对波音飞机而言这两者是互相干涉的，当打开发动机内侧包皮时绝不可放出前缘缝翼的，而A320则没有如此限制。根据墨菲定理，前缘肯定会压坏发动机内侧包皮，事实也是如此，压包皮的事时有发生。虽然压包皮差错由多个环节造成的，但因为设计上的因素，A320的包皮除非前缘掉下来才会被压。

再如波音飞机在设计上有不一致原理，即一架飞机中的各零件的位置是唯一性的，因此它绝不会产生类似TU－154错装插头而导致空难的情况。

飞机的维修性的好与差，自然也是导致人为差错的因素之一。例如B777的发动机反推包皮锁扣有十三个之多，很容易会导致漏忘一两个锁扣在没有完全打开的情况下打开反推包皮，从而导致飞机结构的损坏。B737、B757虽然没有先进的PDOS操作系统，但发生没完全打开锁扣就开包皮而产生人为差错的可能性就极小。

飞机的新旧程度也是人为差错的产生原因之一。飞机越老越旧，其出故障的概率就越高，这自然会增加工作者的技术要求和细心程度，相应地也会增加人为差错的概率。

３、 维修行动包括：标准程序和维修经验两个主要的因素。

维修的标准程序是我们机务维修的最高行为准则，而维修经验也是我们生产效率的绝不可少的法宝。维修标准程序的优点是全面、细致，但也有不足之处。首先是全英文版，这在工作上难免对我们的员工有相当高的英文要求，否则容易产生翻译和理解上的错误，从而加大了人为差错的机会。其次，它的可操纵性不强，尤其对FIM之类的排故手册而言，我们全依赖这种标准可能会导致一个本来只需停场半天的故障而要多停场数倍的时间。这种工作量和工作时间的加大也难免为人为差错的产生提供了机会和可能。

维修经验又是公认的、必不可少的、维修企业的宣传点，是维修人员工作技能的表现之一。丰富的维修经验自然是我们企业的巨大财富，也是我们员工个人的强大武器。维修的标准程序其实就是一种经验之集。然而，对我们而言，依经验办事的不足之处自然是含有一定的“想当然”之成份。有时人总爱将一些主观意愿当成是经验或者在思维上因经验而一成不变，容易忽视一些可变因素的影响而造成疏漏和失误。

在实际工作中，飞机维修从进厂到出厂之间的每一个环节，我们不可能无视我们丰富的、正确的经验；也不可能抛开标准手册，标准工卡和手册是我们维修行动的最高纲领，任何时候如果能够从分理解和执行工卡手册步骤，就能够大大降低人为差错的概率。

４、 维修环境包含的因素极为广泛，下面我们讨论几种主要的。

（１）、灯光：光线的明暗程度自然会影响到人的观察力、判断力，这自然是影响人的行动的一个客观因素。

（２）、噪音：飞机维修环境的噪音日常至少在６０～８０分贝，长时间在这种噪音下工作更容易令工作者疲劳，人一旦疲劳，其综合能力便会下降。

（３）、场地的宽敞性：飞机是个极不规则的几何体，空间的大小在一定程度上会影响到飞机的安全。例如推拉工作梯撞到飞机的事情则正因为空间的狭小而加大了这种可能。

（４）、天气：飞机维修很忌讳大风、大雨和冰冻天气。在维护手册上也有专门的注意事项和警告。天气的好坏会直接加大人为差错的产生。珠海机场曾经有一架飞机在大风中被一架工作梯撞上。调查发现这个用于B737的登机梯由于两个销钉没有完全锁死，被大风吹动了近一百多米而撞上了飞机，大风无情地将这种小小的人为失误演成了大的维修事故。又如冰冻的天气自然会加大维修维护的工作量，有很多系统在冰冻天气里有各自相应的维修程序和要求，尤其是对发动机而言更是如此。这自然也会加大人为差错的概率。

5、 维修管理是对人为差错影响最大的一个因素。一个完善的科学的维修管理体制肯定会弥补许多会导致人为差错的不足。在此我们主要对以下能对人为差错产生影响的几个主要维修管理上的因素进行简单分析。

（１）、组织和协调：作为飞机维修工作，组织和协调的合理性、科学性是预防人为差错最有效、最直接的方式。对维修飞机而言，不同专业、不同系统、不同人员之间的相互配合显得尤为关键，“链条多数在连接处断裂”，人为差错也多发生在各个维修环节的衔接处。飞机维修的特点是有机的、连续的，而机务人员的工作时间是间断的，因为精力和体力的关系，我们必须要将维修工作进行分割，三班制、交接班、吃饭和工间休息自然应运而生。如同飞机起飞和降落阶段是事故多发区一样，维修飞机的人员在上下班交接之间，在一件工作不同工序的转换之中都是事故多发区。如果我们的组织和协调能力低、意识差，很容易就造成疏忽和遗漏，从而造成人为差错的产生。组织和协调好飞机的各项维护工作，使维修的各个坏节能更有效、更有力的连接是我们防范和控制人为差错最有力的法宝。

（２）、沟通交流：信息的交流、经验的交流、教训的吸取对我们飞机维修而言显得十分重要。这一切不但会在日常工作中直接对我们的工作起到帮助，并且会日积月累地提高机务人员的业务素质！尤其在对以往的已发生的人为差错进行分析、研究，从中汲取教训，是提高机务人员安全意识和防范人为差错技能的最有效的方法。人为差错表面上是一些离散的、无关联的现象，但实质上它也是有规律可循的。人为差错的产生在链条理论中是一个或多个环节的脱开，人为差错的多发区也是每个“链条”环节的连接处，我们只有通过科学的沟通和交流、汲取别人的经验教训才能树立起我们对这个“链条”整个科学的认识，从而能有意识地去加强各个环节的连接处，防范于未然。

（３）、激励和惩罚：对任何一起人为差错，我们都应深入地调查、分析，一方面要找出差错之因，得出经验教训，另一方面要科学地落实责任，到底是哪一个环节出了问题，是主观？是客观？还是存在管理上的漏洞？机务人员要勇于承担责任，这关系着国家上亿元的资产；关系着无数的生命安全。激励措施同样是管理上不可缺少的部分，这是树立信心提高士气的关键。

三、人为差错的链条理论（人为差错产生的规律）

以上部分是讲人为差错在民航机务维修的链条理论中产生的条件和概率。对飞机维修而言，任何环节出了问题都会导致人为差错的产生，这说明人为差错产生具有广泛性。而对人为差错本身而言，它也有一个链条效应。人为差错的产生也是由多个环节组成的，其基本组成环节如下：

人→客观条件不足→主观行动偏差→人为差错 人为差错的共同特点多是一错再错而造成的，其基本的特点就是其中肯定有一个环节是人的错误，是客观不足通过主观失误所形成的一种现象。

人为差错的链条就是由飞机维修中脱节的链条所组成。故在此我们不再一一分析各个环节。在此我们通过掌握人为差错的特点了后再找出行之有效的方法和措施来预防和控制人为差错才是我们的根本所在。

四、人为差错的科学预防和有效控制

我们对民航机务维修和人为差错的链条理论各自的内容和特点有了比较全面的认识和了解，从而可以得出人为差错的科学预防和有效控制有两个十分明确的方向，即：加强飞机维修链，破坏人为差错链。在具体方法和措施上会各有所见。经过多年实践经验，对此我有如下总结，希望能抛砖引玉：

１、提高机务人员的综合素质是预防和控制飞机维修人为差错之本。机务人员的综合素质主要包括：职业道德、工作技能、业务素质、维护作风、理论基础、安全意识、思想品德等。

（１）、工作技能、业务素质和理论基础

这三个方面是完全可以通过学习、培训和生产实践来提高的。个人要提高、要发展；企业要上层次、创更高效益，工作技能、业务素质和理论基础是根本所在。对每个单位而言，理论基础因人因专业而异，大学生、中专生、技校生、高中生都在不同的起点上，这就使得我们的培训出现不可避免的矛盾。工作技能和业务素质除了与相应的理论基础有关之外，最主要是与生产实践和专业培训紧密相关，并且后者起最主要的作用。起点不同的机务人员完全可以在生产实践中将自己的工作技能提高到同一高度。