运用PDCA循环提高病区口服药规范发放护士交接班不规范三、制定改进措施：1、加强药品管理培训，提高护士药品管理能力；2、规范药品摆放流程，确保药品摆放正确；3、建立药品核对制度，实行双人核对；4、明确患者信息标签，防止信息混淆；5、规范交班制度，确保信息传递准确；6、加强护理站环境管理，减少嘈杂声；7、落实患者及家属双人核对制度，确保用药安全。
D阶段一、PDCA循环结果：1、实施改进措施后，未再发生用药错误不良事件；2、护士药品管理能力得到提高，药品管理流程更加规范化；3、患者和家属对用药过程更加放心，对护士的满意度得到提高。
二、总结：通过PDCA循环，我们成功地提高了病区口服药规范发放的质量，有效地避免了用药错误不良事件的发生。
同时，我们也发现了口服药管理中存在的问题和隐患，制定了相应的改进措施，并得到了有效的落实和实施。
我们将继续保持警惕，不断完善和提高口服药管理工作的质量。
发放口服药双人核对制度未落实。
经过总结分析，用药错误的主要原因有管理不规范、护士安全意识欠缺、工作职责未明确和护士在嘈杂环境下摆药。
针对这些问题，我们制定了以下措施：一、管理不规范，缺乏有效监管机制1.成立用药安全管理小组，由护士长主控，抽调一名二级质控员专管分级护理二级质控，二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次。
2.二级质控专员每周、护士长每月在科室QQ群内发布检查结果，责任到人，与绩效挂钩。
二、护士安全意识欠缺，对相关风险预见性不足1.对科室全体护士进行用药安全管理知识再培训，包括用药安全管理质控标准和不良事件警示交易。
2.护士长每日不定时查看科室摆药、发放口服药物流程，在晨会及科室QQ群中提醒大家关注风险防范。
三、工作职责未明确、未落实双人核对1.明确工作职责，在排班表注明责任护士核对口服药物；统一要求白班由2名护士双核对，夜间值班护士与医生双核对；每日下午16:00-17:00核对口服药物时，护士长督导跟踪并检查责任护士落实情况。
