麻醉科住院医师规范化培训疑难危重病例讨论记录
患者姓名王
宗
丽
年
龄
33岁
性
别
女
科室/
床号
急诊外
科/6床
住院号
16578
89
主持人马
海
平
规培住院医师
汇报人
王静地点一部远程会诊中心
讨论题目椎管内麻醉术后可疑并发症一例
病例摘要主诉：转移性右下腹痛四天
现病史：4天前无明显诱因出现上腹痛，阵发性钝痛。无他处放射，伴恶心，呕吐，发热。
诊断：急性化脓性阑尾炎，中期妊娠（孕27+6周）。
术前相关检查：白细胞：18.09*10-9/L，中性粒细胞百分比：0.7%血红蛋白：100g/L，心电图：窦性心动过速，胸片：未做，心超：未做
腹部B超：未见阑尾。
2016年8月13号行急诊阑尾切除术。10：00入室，血压：125/76mmg，心率78次/分，spo2 95%.麦氏点偏上压痛，双肺听诊呼吸音清。与患者充分沟通后行T11-12硬膜外腔置管术，穿刺部位皮肤完整，无局部感染灶，穿刺过程患者无不适，置管过程顺利。给与3ml利多卡因，5分钟后平面达T6，给与0.75罗哌卡因7ml。给药后31分钟，患者双腿麻木，手术区域无痛感，无呼吸困难，平面达T4水平，面罩加压吸氧，开始手术。手术切皮后，电刀切皮下组织时，患者自述撕裂样痛，不能耐受手术。请示上级医师，给予2%七氟醚，50mg氯胺酮，保留自主呼吸，面罩辅助给氧。术中1%七氟醚吸入维持，手术中吸出较多脓液，手术顺利，术后患者清醒拔出硬膜外导管，送入pacu观察45分钟，患者无不适，双下肢麻木可轻微抬腿，术区无疼痛，送返病房。8月15日早上，患者自述胎动异常，急诊外科医师请产科会诊，会诊意见:胎心无异常，嘱左侧卧位，无需特殊处理。患者自述14日下午腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。疼痛科会诊：腰部及右下肢放射样疼痛至右大腿前外侧，未过膝。建议来我科治疗，患者拒绝。8月20日晚七点患者疼痛不能忍受，请我科会诊，患者无运动和感觉功能异常，自述腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。直立活动后缓解，理疗热敷缓解。查体检查穿刺点皮肤无红肿，已结痂。请示总住院医师及洪毅主任后，给与以下建议，1.行腰部深部B超或核磁。2.按照疼痛科会诊意见给予相关治疗。3.我科随访。
1. 8月22至23日，患者并未做相关检查，未给与相关药物治疗。
2. 与主管医师沟通后，主管医师不予处理。
3. 22-23日随访患者，患者症状明显缓解，
4. 24日患者自行出院。
5. 出院后电话随访患者双大腿外侧仍麻木。
讨论内容主持人：该患者术后发生此症状的可能原因？
李明洋住培医师：
1.置管过程的污染
2.椎旁小神经的损伤。
3.腰椎间盘突出。
4.中期妊娠子宫对脊柱的压迫。
主持人：有什么不足之处？
那扎尔别克住培医师：
1.术前评估不到位，术前对风险没有认识也没有准备。
2.术中未监测体温。
3.对此类患者病理生理改变理解欠佳。
4.术后随访不到位。
主持人：良好充分的术前沟通和交流是化解和缓和医患矛盾的良方。
郑宏主任：1.一旦发生意外或其它需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见,由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释.2.在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报,白天正常班报告医教科,中午及夜间报告院总值班。麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。
讨论小结该患者术后发生这种症状可能的原因？
a.感染源可能由于化脓性阑尾炎的毒素经血行播散至硬膜外间隙，出现发热，剧烈背痛以及背部局限性压痛，可发展为神经根性痛和麻痹。
b.置管过程的污染，或术后镇痛所保留的导管污染，或穿刺部位皮肤感染。
2.椎旁小神经的损伤。
3.腰椎间盘突出。
4.中期妊娠子宫对脊柱的压迫。
记录者：那扎尔别克日期：2016-09-06
