参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项
1 •在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头 颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2•有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的 关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、 慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3•对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作 的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐 白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家 庭中有无类似发作等。
患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6•患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、 第二性征异常及尿崩等情况。
1.
间测定，血小板计数，肝肾功能 和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅 内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯 化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意 蛋白定时和肿瘤细胞 的检查。 2对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如 血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅 X 线 平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置 的X 线片。
4•其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、 脑电图、脑干 诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多 普勒检查等。
对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意 镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等, 细胞学检查、蛋白定量。
为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。
郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。
出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31〜32,血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。
体格检查体温37E，脉搏80/min，呼吸80/min，血压
12.0/8.0kpa（90/60mmHg）。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题, 体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤
.■寸有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在
左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，R> A。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳
痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。
神经系统检查意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障
■无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D,动、静脉比例1: 4。右眼上睑下垂■眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm|
向内运动受限。左眼正常、右瞳 0.45cm ，圆形，对光反射直接、间接均消失。 面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称， 露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。 伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力 V 级，无不自主 运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正 常。 检验及其他检查 血红蛋白110g/L ，红细胞3.7 X 1012/L ，白细胞计数6X 109/L ， 中性65% 淋巴30%嗜酸2% 单核3% 嗜酸粒细胞计数88X 109/L 。出血时间 2min,血凝时间 1 1 min 。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。
头颅X 线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上 裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑 中动脉起始部受压向，呈弧形移位。
入院病历
主诉 右眼视力进行减退、眼球突出、失明已 7年，闭经2年应电图检查: 各区弥散性低中幅 9波，伴有少量S 波，提示中、高度异常脑电 CT 检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。
最后诊断(1984-5-23 ) 1 •脑膜瘤，(纤维型)蝶骨嵴内1/3， 右
初步诊断
1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右
2 •眶上裂综合征，右
3 •垂体前叶功能减退症，继发性 4. 肠蛔虫病
杨志坚
2. 眶上裂综合征，右
3. 垂体前叶功能减退症，继发性
4. 肠蛔虫病 杨志坚/白冰 姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族
郑金娥 30岁 已婚 广西宾阳 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 广西宾阳纸板厂工人 广西宾阳纸板厂三村20号 1991-5-8 1991-5-8 1991-5-8 患者本人
