大连市建筑装饰工程安全生产
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大连市建筑装饰工程安全生产
文明施工达标工地申报表
(2015年)
工程名称:
工程地址:
申报单位:
联 系 人: 手机:
大连市建筑装饰行业协会印制
一、基本情况
企业名称
单位地址 邮政编码
法人代表 联系电话 移动电话
联系人 联系电话 移动电话
营业执照注册号
资质证书编号
安全生产
许可证编号
项目负责人 工程造价
三
类
人
员
类 别 人 数
企业主要负责人安全生产考核合格证书
项目负责人安全生产考核合格证书
专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书
特
种
作
业
人
员
工 种 人 数
申报理由及承诺:
二、审核意见
监理或建设单位意见:
签字(盖章):
年 月 日
专家组意见:
签字(盖章):
年 月 日
大连市建筑装饰行业协会终审意见:
签字(盖章):
年 月 日
备案编号:______