新委托书

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监理(建设)项目部(章) 年 月 日
注:1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;2、见证人签名处应加盖见证人单位章; 3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编 施20托书
工程名称: 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称: 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量、生产数量 (吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 成型日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 (层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 取样说明: 电话: 电话: 取样员证号 见证员证号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工程代 码: 试验项目: