校园周边环境及安全隐患排查记录表

是否存在（或看到）学生在公路上追逐嬉戏、横穿公路等危险行为
是否有学生骑乘电动车
是否有学生边走路边玩手机
（警告：边走边玩手机是一种很危险的行为！
检查人员：检查时间：单位领导签字：
校园周边环境安全隐患检查表
分类
检查项目
是\否
如存在此现象请写出具体情况
学
校
及
周
边
环
境
学校及周边有无不良团伙敲诈、勒索学生或打架斗殴有游戏厅、网吧、KTV等娱乐场所
学校周边200米范围内是否有无证经营的流动摊贩销售水果零食等现象
学校周围是否有河流、湖泊等水源，防护设施、警示标志是否齐全，是否有学生私自下河游泳
学校周边有无乱搭、乱建、乱堆现象，正在施工中的建筑是否有安全防护及警示标语
学校周边是否有包含恐怖、暴力、色情的书刊、光碟或玩具出售
放学后是否有学生在校外逗留，未及时回家，或在校园周边抽烟喝酒现象
上
下
学
交
通
安
全
学校周边交通安全标志、标线及设施是否完整
上下学是否有学生乘坐“三无”车辆（即无牌、无证、无刹车）

附件：
校园及周边环境安全隐患排查表
填表学校：（盖章）示范园区查湾中心学校 2015年 3 月 25 日
排查项目数量具体说明
200米内
经营性网吧
200米内
电子游戏室
200米内歌厅、
舞厅、卡拉ok
厅、游艺厅、台
球厅等娱乐场
所
流动饮食
摊点和三无食品2
流动饮食摊点1个，固定的1个，均为三无食品。

在学校大门对面。

学校多次做工作，效果不明显。

无证照书刊、音
像、动漫
制品摊点
洗浴按摩
场所
成人
用品店
非法出版物
书刊店
涉校治安
隐患
无
学校周边交通隐患有
学校大门紧靠大路，车流量大，学生进出校门有危险。

两侧减速带已损坏。

学校周边
涉校涉生矛盾
纠纷情况
无
学校周边精神
异常人员
无
其他
学校原为查湾初级中学老校区，设施陈旧，综合楼、食堂均为危房。

学校监控设施不完善。

说明：1、未标明距离的，原则上在离校门100米以内的都要统计。

2、具体说明栏一定要填写清楚，如名称、项目、地址等。

是否报告当地政府落实防范措施。
校园周边环境
校园周边是否存在有毒、有害、易燃、易爆或其它危险品
周边区域是否有废弃品等污染物排放和各类噪音、放射物质等，
学校门前是否有禁停、警示、限速标志线
学校周边200米内有无网吧、文化娱乐设施和非法经营的报刊点。： 年 月 日
排查项目
排查内容
发现隐患
整改情况
校园安全防范
保安是否配备到位、年龄是否符合要求。
学生在校期间是否实行校园全封闭管理。
校门口是否设置硬质防撞设施。
技防监控系统是否正常运行。
物防器材是否配备到位。
交通安全管理
是否严格执行“未满12周岁不准骑自行车上下学，未满16周岁不准骑电动自行车上下学”的规定。
上下学时校门口是否有值日教师疏导交通。
是否存在违规接送学生车辆的现象。
矛盾纠纷排查化解
是否存在因学区规划调整、儿童入园入学、师生家长个人诉求、校园暴力和欺凌事件等引发的各类涉校矛盾纠纷。
重点人员防范
校园周边是否有刑满释放人员、社区矫正人员、吸毒人员、重点青少年、邪教人员、肇祸肇事精神病人以及因矛盾突出、生活失意、心态失衡和性格偏执人员。

单位（公 章）
“校园周边环境安全隐患”自检自查（排查）记录表
自查日期
自查结果 （是否）
是否 整改
自查人员
备注
1、校园周边小卖部、临时食品摊点的食品安全 隐患是否可控。
2、校园门前交通安全安全隐患是否可控。
3、校园周边社会闲散人员、精神病患者等有可 能危及学生安全的隐患是否可控。
4、校园周边是否存有销售不健康书籍的书店、 自查内容 网吧、茶室、KTV、黑诊所等危及学生身心健康
、安全的场所。
自查要求
1、各校园每月认真实地排查一次，不可流于形式；2、如实填写此 表，认真落实整改，形成闭环管理；3、此表定期装档备查。
中心学校实 地查看反馈
意见
根据该校的自查记录，结合中心学校本次校园安全实地查看的情况，
认定该校本月的校园安全自检自查工作为
。
本校园长签 字
中心学校 检查