直肠脱垂大病历

腹腔镜下直肠脱垂悬吊固定并乙状结肠折叠术治疗完全性直肠脱垂患者的临床效果刘容;肖天保;陈江;何峰;保甜甜;曹一波;杨桃;蒙炳杰【期刊名称】《重庆医科大学学报》【年(卷),期】2024(49)3【摘要】目的:分析直肠脱垂悬吊固定并乙状结肠折叠术治疗完全性直肠脱垂患者的临床效果。

方法:将贵州中医药大学第一附属医院2017年2月至2023年5月收治的50例完全性直肠脱垂患者,按照手术方式的不同分为对照组(20例)和观察组(30例)。

对照组患者行直肠黏膜切除肌层折叠术,观察组患者行直肠脱垂悬吊固定并乙状结肠折叠术。

比较2组临床疗效、术后30 d临床恢复情况、并发症、术后1年复发率、治疗前后肛门直肠压力等情况;功能疗效根据Wexner大便失禁评分评价。

结果:观察组总治愈率高于对照组(P=0.012)。

术后30 d,观察组肛门坠胀(t=2.300,P=0.026)、控便能力(t=2.299,P=0.026)、肛门潮湿评分低于对照组(t=2.205,P=0.032)。

术后1月,观察组并发症总发生率低于对照组(χ^(2)=6.255,P=0.012)。

术后90 d,2组患者直肠感觉容量均减少(t=20.634,P<0.001),最大静息压(maximum resting pressure,MRP)、最大收缩压(maximal squeeze pressure,MSP)均增加,且观察组MRP(t=-11.486,P<0.001)、MSP(t=-7.358,P<0.001)高于对照组。

随访1年后观察组复发率低于对照组(P=0.033)。

术后3个月,2组患者排气、液体大便、固体大便、佩戴护垫及生活方式改变总评分,差异无统计学意义(t=0.197,P=0.845)。

结论:直肠脱垂悬吊固定并乙状结肠折叠术治疗完全性直肠脱垂患者的临床疗效优于Delorme术,术中创伤小,并发症少,恢复快且远期复发率低。

【总页数】5页(P346-350)【作者】刘容;肖天保;陈江;何峰;保甜甜;曹一波;杨桃;蒙炳杰【作者单位】贵州中医药大学第一临床医学院;贵州中医药大学第一附属医院肛肠科【正文语种】中文【中图分类】R657.19【相关文献】1.腹腔镜辅助直肠及乙状结肠部分切除联合直肠悬吊固定术治疗完全性直肠脱垂2.腹腔镜直肠悬吊固定折叠术治疗完全性直肠脱垂3.腹腔镜直肠悬吊固定术治疗15例成人完全性直肠脱垂的临床疗效观察4.腹腔镜直肠悬吊固定术治疗成人完全性直肠脱垂的临床应用浅析5.直肠悬吊固定和肛提肌折叠术治疗完全性直肠脱垂30例因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

直肠癌病历书写模板范文病历书写模板范文：直肠癌病历患者基本信息：姓名:XXX性别：男年龄:XX地址:XXX联系方式:XXX手术情况：直肠癌，距肛门 10-12cm。

行直肠癌根治术阑尾切除术 (保肛，用肛肠吻合器，术中用 5-FU 缓释剂)。

病理报告：直肠中分化腺癌 (分化 I-II 级)。

溃疡型。

大小 320.5cm。

侵润肠壁全程。

肝脾，肠系膜根部，结肠，小肠均未见明显异常。

术后恢复情况：现大便仍见血，但血色素正常。

1 日前已服白药。

白血球 3.0。

护理记录：患者今日出现发热，体温 37.5°C，伴有咳嗽，请及时给予处理。

患者今日进食量较少，建议加强营养食疗餐。

患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。

患者术后需进行化疗，但目前出现恶心、呕吐等症状，需要对症治疗。

注意事项：直肠癌化疗后身体比较虚弱，应注意加强营养，多休息，避免过度劳累。

患者术后需严格遵循医生的建议，按时进行化疗、放疗等治疗措施，积极配合医生的治疗。

在治疗过程中，应注重心理护理，缓解患者的心理压力，增强患者的自信心和抗癌决心。

护理记录：患者今日进食后出现恶心、呕吐症状，请及时给予处理。

患者今日生命体征平稳，但出现腹胀症状，可能是由于化疗引起的副作用，请及时联系医生进行处理。

患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。

医生医嘱：建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施，同时加强营养，多休息，避免过度劳累。

注意事项：直肠癌术后可能会出现一系列并发症，如排便困难、脓血便、疼痛等症状，应及时给予处理。

护理记录：患者今日生命体征平稳，但出现排便困难症状，请及时给予帮助。

患者今日出现脓血便，可能是由于化疗引起的副作用，请及时联系医生进行处理。

患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。

医生医嘱：建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施，同时加强营养，多休息，避免过度劳累。

注意事项：直肠癌术后可能会出现一系列并发症，如排便困难、脓血便、疼痛等症状，应及时给予处理。

肛肠外科混合痔病历姓名: 出生: 年月日性别: 年龄: 岁婚姻状况职业出生地省民族：国籍：工作单位及住址电话邮编户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00联系人电话地址病历书写日期时间2007-1-16 11︰30病史叙述者:患者本人大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

既往体健。

否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。

生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。

月经史：143～428～30 2007-1-6。

否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。

查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。

气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。

心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

姓名：买买提艾力工作单位：无性别：男家庭地址：10乡1村5组年龄：46岁籍贵：新疆民族：维吾尔病史陈诉者：本人职业：农民入院日期：2014-1-7结婚：已婚记录日期：2014-1-7主诉：反复右侧肛门部流脓3月。

现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。

病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。

既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。

婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。

家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。

体格检查生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。

皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。

眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

肛门息肉+内痔病历模板___出院记录科室：外科。

床号：XXX。

住院号：XXXXX姓名：XXX。

入院日期：XXXX-XX-XX性别：女。

出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：56岁。

住院天数：6天入院情况：患者因便血1年余，加重4天入院。

检查发现BP 110/80mmHg，截石位7-9点处肛门有一花生米粒大小的肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9点处指诊：肛门6、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，指套退出无染血。

辅助检查发现随机血糖为5.7mmol/L。

入院诊断：1、肛门息肉。

2、内痔。

3、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤住院经过：辅助检查结果显示BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。

HbsAg（-）、HBsAb（-）、HbeAg（-）、HbeAb（-）、HbcAb（-）。

ECG显示正常窦性心律，提示完全性右束支传导阻滞，ST-T改变（心肌缺血可能），明显逆钟向转位，电轴右偏。

肝胆脾双肾输尿管B超显示双肾结石。

综合病史后，入院诊断成立，治疗给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。

于XX 年XX月XX日进行术前相关检查，无手术禁忌症后送入手术室进行局部麻醉下的肛门息肉摘除术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。

病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。

出院情况：患者诉肛门口切口疼痛明显缓解，便后无明显出血。

查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，线脱落。

出院诊断：1、肛门息肉。

2、内痔。

3、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤。

4、双肾结石出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

医生签名：___入院记录科室：外科。

床号：XXX。

姓名：XXX。

住院号：XXXXXXXX病区：外科病区。

性别：女。

出生地：广东省XX县XX 镇年龄：56岁。

住址：广东省XX县XX镇。

民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX。

儿童病例范文儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

肛肠外科混合痔病历性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚职业出生地省民族汉国籍中国工作单位及住址邮编户口住址邮编入院日期时间 2007-1-16 11︰00联系人地址病历书写日期时间2007-1-16 11︰30病史叙述者患者本人大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

既往体健。

否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。

生于，无疫区居住史，无不良嗜好。

月经史：143～428～30 2007-1-6。

否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。

查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。

气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。

心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔2007-1-16 11:30患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

住院病历（一）首次病程记录2012-10-07 13：50患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。

T：36.6℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。

6、辅助检查：结果待回报。

初步诊断：环状混合痔 2型糖尿病诊断依据：1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。

2、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。

症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。

今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

住院病历（一）姓名：罗翠性别：女年龄：20 职业：不祥婚姻：未婚民族：汉工作单位：武汉市新华家园永久住址：不详入院日期：2012-10-07主诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。

现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。

门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

便血：（无）：自-年-月发现排便前（-）排便时（-）排便后（-）喷血（-）滴血（-）与粪便混合（-）量- 颜色：鲜红（-）暗红（-）柏油样（-）疼痛：（有）：诱因崁顿性质：烧灼感（-）刺痛（-）胀痛（+）无痛（-）搔痒（-）排便前（-）排便时（-）排便后（+）持续时间半小时脱出（有）：自2007年3月发现便后脱出（+）行走（-）自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/天前嵌顿脓肿(无) ：自-年-月开始部位无自溃(-) 切开(-) 脓量（-）分泌（无）：量（-）性质（-）由肛门流出(-) 由瘘道流出(-) 大便：1日1次正常软便（+）干燥（-）细（-）扁（-）压痕（-）脓血（-）粘液（-）饮食：辣（+）蒜（-）酒（-）烟（-）其它：消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困难（-）曾经何种治疗：未曾治疗。

既往史：否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。

家族史：否认家族遗传病病史。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。

月经史：14岁初潮，4-5天/28-30天。

病史陈述者签名：年月日住院病历（二）首次病程记录2012-10-07 13：50患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

肛门闭锁大病历
患者基本情况：
姓名：XX性别：男年龄：3天。

主诉：
肛门未开。

现病史：
患儿3天前出生，产程正常，出生时无哭声。

出生后经过10分钟左右，呛咳，自主呼吸，母乳喂养，沿用母亲滴的药眼药水。

出生后就发现肛门未开，就诊于当地医院，拆线后无明显好转，就诊于本院儿科。

体格检查：
患儿一般情况良好，体温：36.8℃，心率：140次/分，呼吸：40次/分，神志清醒，皮肤颜色良好。

头部、颈部、胸部、腹部及四肢未见明显畸形、色素沉着及出血点，肛门未见明显的皮肤皱襞。

肛门穹窿内无肛门括约肌缩发育，深部可触及1厘米长的管道，气体及液体无法排出。

诊断：
根据患儿的临床特点和肛门检查发现肛门处于闭锁状态，考虑为先天性肛门闭锁。

治疗：
1.静脉输液补充营养及维持水电解质平衡。

2.定期逆行灌肠：逆行灌肠可起到刺激直肠发育的作用，解除暂时性直肠性便秘，缓解肛门周围血肿压迫，促进肛门发育。

开始进行葡萄糖盐酸盐水的逆行灌肠治疗，每个灌肠300毫升左右，每天2次。

3.低位直肠造孔术：在一般情况下，各级医院普遍采用低位直肠造孔术治疗，即在直肠近口部位行手术，开放括约肌，放通肛门直肠通道，安排排便。

手术后不久，可行肛门扩张术保持通畅。

患儿于3天后接受了低位直肠造孔术。

手术顺利，放通了肛门直肠通道，术后第二天排便。

随访：术后住院观察7天，患儿一般情况稳定，排便通畅，术后未见明显并发症。

出院后建议定期随访，密切观察肛门和直肠发育情况，进行保守治疗和手术治疗措施。

儿保病历范文儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—6 9： 00病史记录日期1991—12—6 9： 40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38. 5〜39. 5°C （肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发纽。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39. 8°C,咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，脸泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3. 1kg, apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过颔及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10〜12小时，白天睡2〜3小时，易惊醒，大便每天1 次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7 个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

子宫脱垂首次病程记录病历信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女性- 诊断：子宫脱垂病史回顾患者于XX年X月X日来诊，主诉下腹沉重、疼痛及不适感，经问诊了解到患者有以下病史：1. 月经周期正常，经量偏多。

2. 产后恢复较慢，子宫位置稍有下垂。

3. 长期站立工作，偶尔搬重物。

体格检查1. 心率：XX次/分钟2. 血压：XXX/XXX mmHg3. 子宫位置：子宫稍有下垂，距口约Xcm。

检查结果1. B超检查：子宫下垂，子宫体后倾，轻度膀胱前突。

2. 妇科检查：宫颈无异常，腹壁无疝。

治疗方案1. 休息：建议患者合理调整生活、工作节奏，加强休息，避免过度劳累。

2. 中药调理：开具中药方剂，去湿化瘀，调理子宫位置。

3. 盆底康复运动：指导患者进行盆底肌肉训练，加强盆底肌肉支持。

4. 避免长时间站立：建议患者避免长时间站立，减轻子宫压力。

5. 定期复查：约定患者定期复查，并根据病情调整治疗方案。

随访计划1. 随访频次：每月随访一次，随访期为半年。

2. 随访内容：询问患者症状改善情况，复查体格检查，评估治疗效果，根据需要调整治疗方案。

注意事项1. 定期复查：患者需按时前往医院进行复查，以确保病情得到控制和症状缓解。

2. 注意休息：患者在日常生活中要注意休息，避免过度劳累，减轻子宫的压力。

结语子宫脱垂是一种常见的妇科疾病，对患者的日常生活和生育能力都有一定影响。

通过合理的治疗方案和注意事项，大多数患者可以获得有效的缓解。

以上是患者首次病程记录，我们将继续跟踪随访，并根据患者病情调整治疗方案，以帮助其恢复健康。

希望以上内容能够满足您的要求，如有需要，还请您进行编辑和调整。

Vol.26No.4Aug.2020直肠脱垂是指直肠壁全层经肛管括约肌脱出于肛缘以外的现象。

直肠脱垂的病因不明，一般认为与以下几个解剖异常有关：（1）直肠支持悬吊结构的松弛；（2）直肠—骶骨分离；（3）Douglas 窝过深；（4）乙状结肠冗长；（5）洞状肛门括约肌。

手术是唯一可治愈直肠脱垂的手段。

目前治疗直肠脱垂的手术方式有200多种，而腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy ，LVMR ）是其中较新的术式[1]。

LVMR 有术后复发率低、并发症少、肛门直肠功能恢复好的优点，目前已成为欧洲直肠脱垂手术的“金标准”，在美国等发达国家的应用也愈加普及。

但在我国，目前直肠脱垂手术还是以经会阴手术为主（如Altemeier 和Delorme 术），少有诊疗中心常规开展经腹微创手术。

本院自2017年起开展LVMR 术，取得了较为满意的初步成效。

本文主要介绍LVMR 手术操作的一些关键技术和细节，希望能对国内拟开展LVMR 术的同行有所帮助。

1LVMR 的手术步骤第一步：建立气腹及操作孔。

建立11～13mmHg 气腹，将腔镜观察孔置于脐上，主操作孔置于右下腹，然后分别如图1所示建立主刀及助手其余操作孔。

操作孔布局基本类同腹腔镜直肠癌手术。

第二步：探查及固定盆腔脏器。

放置好各操作孔后，将患者调至头低足高、右侧卧位，探查盆腔有无影响手术的粘连，如有，则需先分离粘连。

在分离粘连后，将小肠翻至右髂窝以上的右侧腹腔，暴露盆腔满意。

此时，大多数情况下可以观察到冗长的乙状结肠及过深的Douglas 窝，盆腔腹膜也往往比较松弛。

笔者团队常规悬吊子宫（如图2），可以保持提供良好的术野，并且术中不需要助手上抬子宫，更便于助手协助主刀完成其他操作，更有利于手术的顺利进行。

我们一般采用肠吻合时用的荷包缝合线悬吊子宫。

助手用持针器将针自腹壁扎入，进针的位置可位于耻骨上1～2横指。

住院病历（一）住院病历（—二）体检:般情况：T 36.6 C P 69次/ 分 R 18 次/ 分 BP 120/70mmHg 营养中等皮肤无黄染 淋巴结无肿大 头部：双眼瞳孔等大等圆部：甲状腺未触及肿大气管居中 颈静脉无怒张肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口， 血液渗出。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。

辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无 明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L,心电图无明显异常。

病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血 二日余”而入院。

2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物 脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

患者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂。

图 示:诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名： 2012 年10月7日首次病程记录2012-10-07 13 ：50患者罗翠，女性， 20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合 痔、肛裂、肛乳头肥大”于 2012年耳听力正常鼻通气正常 咽无红肿 发育正常部：心 心界正常 心率69次/分 心律齐杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音腹 部：视肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及 叩移动性浊音无 听肠鸣音正常脊柱四肢：无畸形，活动度正常其 他：无异常子宫脱垂无 长约 1CM 有10月 07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性， 20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。