施工图审查用委托书(房屋建筑工程)
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房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查
委 托 书（房屋建筑工程设计）
编 号:
工程名称 工程编号
工程地址
建设单位 联 系 人 联系电话
勘察单位 资质等级 证书编号
设计单位 资质等级 证书编号
勘察文件审查机构 审查结论 证书编号
工程概况 工程性质：□ 新建 □ 改建 □ 扩建
工程类型：□ 住宅 □ 公建 □ 商住楼 □ 厂房 □ 其它
建筑面积 建筑高度 层 数 地下： 地上：
基础形式 结构类型 设防烈度
总 投 资 万元 超限高层 □ 是 □ 否 是否超标 □ 是 □否
工业建筑的火灾危险性分类 工程等级
子项目名称 层数 建筑面积 高度 结构类型 工程等级 耐火等级 其它 地上 地下
民用建筑执行节能设计标准的
情况 建筑体型系数 建筑物耗热量指标（W/m2）
外围护结构传热系数K值（W/m2·K） 外墙 门窗 屋面
保温材料及构造做法 屋面 保温层厚度(mm)
墙体 保温层厚度(mm)
地面 保温层厚度(mm)
墙材种类 墙材厚度(mm)
节能门窗种类
楼梯间入口处的避风措施 □ 有 □ 无 采暖系统分户控制 □ 是 □ 否
安装热计量表或预留位置 □ 是 □ 否 采暖系统形式
送审材料 1、政府批件及附件：
2、勘察文件审查合格报告： 份
3、工程勘察成果报告： 套； 施工图设计文件： 套
4、计算书（含热工计算书）：
5、其它资料：
主要设计人员 姓 名 身份证号 专 业 注册等级 注册号
建筑
结构
水暖
电气
建设单位 （盖章）：
材料报送人：
日 期： 年 月 日 审查机构 （盖章）：
材料接收人：
日 期： 年 月 日
注： 1、此表下载有效，请建设单位如实填写表中内容；
2、建设单位同一个项目不能同时委托两家及两家以上审查机构审查；
3、此表一式四份，建设单位、审查机构存档，建设行政主管部门、建筑节能主管部门备案各一份。
