功能理想合标准

功能理想合标准“临床医生处理咀嚼系统问题时应当理解基本的肌骨稳定性原则”Dorland写的医学辞典注解中，咬合的定义是“闭口时上下颌牙齿相互接触的状态”。

在口腔医学中，咬合指在下颌运动过程中上、下颌牙之间功能性接触。

长期以来有关咬合的一些理论得到了不同程度的普及，但是关于什么是理想的牙齿功能性接触一直存在大量争议，在此对这些理论的起源和发展进行回顾。

一、咬合研究的历史Edward Angel于1899年最早描述了牙齿的咬合关系。

在现代牙医学的早期阶段，随着牙齿重建及修复技术广泛应用，咬合成为口腔医生感兴趣的话题并引起了大量讨论。

平衡合理论是第一个用于描述理想功能性咬合的理论，这一理论主张在下颌所有侧向及前伸运动中，双侧牙齿均接触并到达平衡。

平衡合的概念主要从全扣义齿而来，因为双侧咬合平衡接触有利于下颌运动过程中义齿的稳定，这一理论逐渐被广泛接受，并且随着牙科器械及技术的发展而被运用于固定修复领域。

随着全口义齿修复的广泛应用，关于自然牙列是否需要建立平衡合的争议随之出现。

经过大量的讨论后，单侧非正中咬合接触的理论适用于自然牙列，即在侧方合接触（工作侧）及前伸合接触时，应该仅有前牙接触。

这一时期，颌学这一名词被首次使用，这是一门研究下颌运动及相关咬合接触的科学，颌学理论的盛行不仅是义齿修复的需要，而且据此制定治疗目标可以避免某些可能出现的咬合问题。

如果患者的咬合接触特征与理想的咬合标准不符合，便诊断为异常合，需要进行相关的治疗，这一观点在当时已被广泛接受。

19世纪70年代晚期，出现了个体动态咬合理论，这一理论是以咀嚼系统的健康与功能为中心，并非特指某种具体咬合类型。

当咀嚼系统各结构在功能上有效且无病理改变时，无论咬合接触如何，这些咬合类型都被认为是生理性的，可以接受的，不需要改变的。

但只有对不同咬合类型而且没有明显咬合相关疾病的人进行大样本统计学调查研究，这个理论才有价值。

现在当有咬合相关疾病症状及体征的患者来就诊时，摆在口腔医生面前的问题是，牙医必须确定哪种咬合类型与病变关系最密切，哪种咬合类型与疾病关系不密切？什么是最理想的功能合？尽管目前存在许多理论，但咬合研究的复杂性使得这一问题至今仍无令人满意的答案。

为了尝试确定哪种咬合类型最不可能引起治病效应，本章论述了功能理想合咀嚼系统的解剖学及生理学特点。

尽管功能理想合在正常人群中可能并不常见，但它应该是临床上治疗咬合相关疾病及重建咬合关系的治疗目标。

二、最佳功能合的标准咀嚼系统是由肌肉、骨、韧带、牙齿及神经组成的非常复杂接相关联的系统，研究咀嚼系统中各个因素的功能与健康之前，必须先对系统进行简化。

下颌骨通过韧带与颅骨相连，并悬吊于肌肉中，当升颌肌（咬肌、翼内肌、颞肌）收缩时提下颌向上发生咬合接触，这是主要受力部位有三个：两侧颞下颌关节和牙齿（图5-1）肉能够产生很大的肌力，所以这三个区域受到损害的可能性很大，因此保证最理想的肌骨稳定性关系，可以最大限度的避免损伤。

（一）关节肌骨稳定位在牙医学领域，正中关系一词已经使用了很多年，正中关系有很多不同的定义，一般指髁突位于肌骨稳定位时下颌的位置。

最早正中关系指髁突的最后位，因为它是由韧带决定，所以又称为韧带位。

这个颌位可重复性强，所以在全口义齿修复中被广泛应用，正中关系也被认为是在记录无牙颌患者上下颌关系并且建立咬合接触位置过程中最可靠的参考点。

后来正中关系也应用于固定义齿修复领域，不仅因为它的可重复性，而且相关肌肉功能的研究也证明它在固定修复领域同样正确。

早期肌电研究发现当髁突位于正中关系位且牙齿达到最大尖窝咬合时，咀嚼肌更加协调，并且肌电活动较低。

一直以来口腔医生都认为正中关系式最理想的生理性颌位，然而近年来颞下颌关节生物力学及功能学的研究证实，髁突的后退位并不是其肌骨稳定位。

最初认为正中关系式髁突的最后位，但研究表明它应该是髁突在关节窝的最上位。

一些临床医生认为这些关于正中关系的定义均不符合生理特性，理想状态下髁突应位于关节结节的后下方，关于髁突最佳生理位置的争论还将会继续下去，直到有确切的生理学证据出现。

尽管存在众多争议，牙医还是必须给患者提供有效的治疗，由于选择稳定的肌骨位置对治疗是至关重要的，因此在给出临床治疗方案前，必须要对所有患者信息进行检查与评估。

在建立关节肌骨稳定位时，需要仔细检查关节的解剖结构。

如前所述，关节盘是由致密的胶原纤维构成，不含神经及血管，能够承受较大力而不会引起损伤或痛觉。

关节盘在下颌功能运动过程中分隔、保护和稳定髁突的作用。

然而髁突位置的稳定并不取决于关节盘，如同其他关节一样，髁突位置的稳定取决于肌肉的牵拉和关节面之间的相互作用，从而决定了关节的肌骨稳定位，这个原则适用于所有关节，即每个关节都存在它的肌骨稳定位。

当寻找颞下颌关节的最稳定位时，必须考虑附着其上的肌肉，起稳定关节作用的肌肉主要是升颌肌，咬肌及翼内肌施加在髁突上的作用力是向上向前的（图5-2）向后走形的肌纤维，但主要作用是提髁突向上。

这三组肌肉对关节的位置及稳定起主要作用，同时下翼外肌也有参与。

姿势位时没有咬合的影响，在升颌肌和下翼外肌的作用下维持关节的稳定，颞肌使髁突位于关节窝上部，咬肌及翼内肌使其位于前上方向，下翼外肌的收缩使髁突向前与关节结节后斜面接触。

总之，关节的肌骨稳定位是髁突位于关节窝的前上部，并与关节结节后斜面完全接触的位置，但这个描述没有考虑关节盘的情况。

只有当关节盘位于髁突与关节结节之间的适当位置时，关节才能达到最理想的状态。

关节盘在颞下颌关节休息位时所处的位置受到关节内压、关节盘自身形态及上翼外外肌收缩的影响。

因此，髁突肌骨稳定位的完整定义为：髁突位于关节窝的前上部，与关节结节后斜面完全接触，同时关节盘处于两者间的适当位置，髁突位于上述位置时升颌肌收缩且无咬合干扰。

肌骨稳定位时关节面与关节其他组织协调稳定，咀嚼肌力不会对关节产生损伤。

检查离体头颅标本发现下颌窝的前部及上部非常厚，可以承受较大的力，所以无论是静止还是功能状态下，这个位置在解剖学及生理学上都是较理想的。

肌骨稳定位在修复学中被称为正中关系位，尽管最初正中关系强调的是髁突的后退位，但许多临床医生已逐渐意识到将髁突置于关节窝前上部更容易实现肌骨稳定性。

髁突最上位是否存在前后范围仍有争议。

Dawson认为不存在此范围，因为当髁突在最上位作前后运动时，受关节窝形态的限制必然向下运动，这一观点在年轻关节是准确地，但不适用于所有关节。

下颌受到向后的力被颞下颌关节韧带的内水平纤维所制约，因此从理论上讲，髁突最上后位时一个韧带位。

如果这一韧带处于拉紧状态的话，最上后位，最上位（Dawson位）及上前位（肌骨稳定位）三者之间的差别就很小；如果该韧带松弛的话，髁突在最上位就会存在一个前后运动范围（图5-3）置越靠后，韧带拉伸的越长，同时髁突的位置就越靠后。

髁突前后运动的自由程度取决于关节的健康程度，健康关节的髁突可以从肌骨稳定位向后运动少许。

有关下颌咀嚼环的研究表明，在咀嚼环的闭口部分，工作侧髁突可向后运动至牙尖交错位，因此髁突在一定程度上可以从牙尖交错位向后运动，这是功能运动中的正常现象，大多数关节这一运动的幅度是较小的（1mm或更少），但是如果关节结构发生改变（如韧带伸长，关节紊乱），那么髁突前后运动的范围就会增加。

临床医生应该清楚髁突的最上后位并不是一个生理学和解剖学上的理想位置（图5-4）。

这个位置上，力可以作用于关节盘后部、关节盘下后附着及盘后组织。

由于盘后组织存在大量血管及感觉神经纤维，从解剖学角度来看是不适合承力的，因此当外力作用到这个区域时，会引起疼痛或破坏。

离体头颅解剖学研究发现，下颌窝的后部非常薄，显然不适合承力，进一步表明髁突的上后部并不是关节的最佳功能位。

韧带并不主动参与关节的功能，而主要在关节进行边缘运动时起限制作用。

多年来口腔医生常把韧带位当做髁突的理想功能位，但是在其他关节肿这种边界关系却不是最理想的，那么在颞下颌关节是否可能有不同呢？临床上很难确定关节的囊外及囊内情况，所以在建立肌骨稳定位时不要给予下颌向后的力，而应引导髁突至关节窝的最上前位，可以通过双侧下颌引导的手法或是咀嚼肌的作用来实现。

本书中，正中关系的定义是：髁突在关节窝的最前上位，关节盘位于两者之间。

因此正中关系位与肌骨稳定位是一个位置，这种正中关系位的定义得到了广泛接受。

还有一种观点认为理想的髁突稳定位是沿着关节结节后斜面向下的某个位置（图5-5）位置髁突位于前下方，关节盘也随之一起移动，所以骨的受力就被有效地分散了。

离体头颅标本上发现关节结节的这一区域较厚，适合承力。

此位置如同最前上位一样，从解剖学角度来看似乎也是适合承力的，但事实上这只是下颌骨在做正常前伸运动时所处的位置，它与正中关系位的最大区别在于肌肉功能与下颌稳定性是不同的。

髁突沿着关节结节后斜面向前方运动，下翼内肌收缩，这与前伸运动相吻合。

然而，一旦升颌肌收缩，这些肌肉将会给髁突施加向上稍向前的力。

如前文所述。

这一方向的力就会将髁突拉向上前方（肌骨稳定位）。

如果牙尖交错位建立在这较前的位置，那么最稳定的颌位于关节最稳定位之间将存在差异。

因此，为了使患者在开闭口时下颌均位于牙尖交错位，下翼内肌必须必须保持收缩状态以防止髁突向上移动至最前上部，因此这一位置仅代表“肌肉稳定”位。

所以这个位置上，需要更多的肌肉活动参与才能维持下颌的稳定。

肌肉疼痛是咀嚼肌紊乱患者最常见的主诉，那么建立这样一种会增加肌肉活动的咬合关系肯定是不可取的，因为这个位置既不是肌肉的休息位，也不是最符合生理功能状态的位置。

另一个帮助牙医们确定髁突最理想位置的方法是电刺激肌松弛方法，主要是通过一定频率的电流去刺激升颌肌以使其放松。

理疗师们多运用这项技术来缓解肌肉紧张和疼痛。

尽管这方面的研究数据很少，但通过电刺激缓解肌肉疼痛确实是一个合理的方法。

此观点的支持者们认为施加电刺激后升颌肌将会放松，直到其肌电活动降到最低值，此时的状态称为静息。

在静息位时，下颌受到重力作用向下的力与肌肉及韧带支持髁突的力相当,此时下颌位于关节上前位的前下方，但是这个位置的肌电活动最低并不能说明它是下颌的功能开始位。

静息位（最低肌电位）位于张口8~9mm的位置，而姿势位则在牙尖交错位下方约2~4mm，所以认为理想的下颌位置是在最低肌电活动位的推测是不成熟的，而且也没有数据的支持，尽管如此仍然有支持者们认为应该在此位置上建立咬合关系。

至少有三个重要问题不支持这个位置是理想的下颌位置。

第一个原因是这个位置在髁突肌骨稳定位的前下方，如果在此位置重新修复，当升颌肌收缩时，髁突将会向上移位，最终导致只有后牙接触。

维持咬合位置的唯一方法应该是下翼外肌部分收缩，进而髁突与关节结节后斜面维持相对的位置，因此这只是代表了“肌张力”位，而不是肌骨稳定位。