个案护理作业
学校中山大学
姓名潘艺
精神科个案护理
一般资料
姓名:何其敏性别:女科室:儿科血液
年龄:28岁床号:35 入院日期:2015-12-09
主诉:发作性精神,行为异常一年余。
现病史:患儿1年前因工作问题与上级发生矛盾,遂未上班,整日待在家中,情绪低落,不愿出门交流,7月余前曾去支教一周,期间无异常。5月底与其母在水疗馆住宿时受到惊吓,意识欠清、出汗、不愿回家。遂住酒店,但因恐惧住其姑姑家,害怕独处,并称其母为“阿姨”。随后于广州市脑科医院就诊,诊断为“急性惊恐发作”,此后多次就诊于广州脑科医院,头颅CT示,轻度脑皮层萎缩,治疗不详。曾自服安宫牛黄丸后出现兴奋,又跳又唱,自言自语。曾予“百适可、丙戊酸钠、卓乐定、奥沙西泮、枣仁安神”等,治疗效果尚可,较之改善,开始恢复工作,并且表现良好,自行停药,三个月前突然出走前往其亲戚家,其母随之一同居住,期间整天待在床上,不肯活动,情感淡漠,反应迟钝,对周围产生抗拒,不愿意与人交流,常常答非所问,饮食欠佳。只有很饿的时候才肯起床吃饭,不注意个人卫生,大小便均在床上而不自知。现为进一步诊治被家属带至我院,门诊以“精神障碍”收入院,患者自发病以来,精神饮食、睡眠均一般,大小便均在床上,近期体重无明显减轻。
既往史:既往体健,否认“地中海贫血,红细胞G-6-PD缺乏症”病史,否认“结核”等传染病史,否认“先天性心脏病”等病史,否认外伤、手术史,无输血及血制品史,否认食物、药物过敏史。个人史:佛教信仰,近一年多信仰藏传佛教。否认药物过敏史,无手术史、输血史,月经略不规则。
婚育史:未婚。
家族史:14岁时父亲因病去世,家族中无精神病史。家庭情况:经济状况较差,与其父母关系较差,家族中无精神病史。
入院评估:T:36、30℃HR:68次/min R:20次/min BP:128/68mmHg
一般情况:神清,反应好,发育正常,营养中等,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见瘀点、瘀斑,双侧颈部淋巴结未触及。
头部:头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿胀,结膜无充血,巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等圆,对光反射良好;耳鼻外观无畸形,口唇红润,口腔黏膜光滑,咽无充血,双侧扁桃体无充血、肿大。
胸部:胸廓无畸形,三凹征阴性,双侧呼吸运动均匀,触觉语颤无增强或减弱,胸骨无压痛,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无局限性隆起,未触及震颤,心浊音界无扩大,HR60次/分,心音无亢进,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
神经系统:神经系颅神经未见异常,眼底正常,肢体运动及感觉正常,两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,未引出病理反射,无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
精神检查:
1)一般情况:意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,定向力不配合。
2)认识活动:接触不合作,多问少答。情绪低落,意志行为减退,易激惹,少言懒动。较长时间保持固定姿势,摆动肢体时抗拒,大小便不能自理。面部表情呆板,询问时无情感流露,见到母亲时情绪激动,自知力缺失。
3)情感活动:情感低落、迟滞。
4)意志与行为:意志行为亚木僵,吐字清晰,回答尚切题,但言语刻板。
2016-01-18 病情分析:患者夜间睡眠可,食欲亦可,基本上可与她人正常交流,接触主动。精神检查:意识清,衣饰整洁,年貌相符,接触基本合作,问答切题。情绪基本正常,意志行为可。定向力基本准确,大小便能自理。自知力可。
辅助检查:
2015-12-07:血常规:血红蛋白68、0g/L 血小板106*10^9/L
白细胞10、49*10^9/L 淋巴细胞百分比64、4%
2015-12-07:生化:未见明显异常;
2015-12-07:CPR:2、9mg/L
胸片:右上肺野见结节影,考虑体外伪影
头颅MRI:未见异常
入院治疗:
长期医嘱:
防外走、防自杀、自伤,防伤人。
行为观察与治疗1次
喹硫平片(思瑞康)400mg口服
利培酮口服液口服1ml口服qd
德巴金500mg口服bid
碳酸锂片500mg口服bid
开瑞坦10mg口服qd
仙特明10mg口服qn
复方甘草酸苷片(美能)2# 口服tid
2015-12-14至2016-1-15共进行12次改良无抽搐电休克治疗(MECT)
低频脉冲电治疗(感应电治疗)
2016-01-18 诊疗意见:目前治疗同前,暂予以观察,若情况可,可予以出院。
护理问题:
一、思维过程障碍
二、焦虑:与MECT术后记忆力下降有关
三、社交障碍:思维迟缓词不达意与人沟通存在自卑
四、皮肤完整性受损:与身上的荨麻疹有关
五、社会功能障碍
护理目标:
1）维持足够的营养、水分与睡眠。
2）与患者建立良好的护患关系。
3）能配合治疗与护理,能坚持服药。
4）对未来的心态。
5）能否掌握正确的应对方法。
护理措施
1.基础护理
（1)了解患者兴趣爱好、生活习惯,认真检查患者的皮肤情况,发现有溃烂等应及时处理。（2)提供安静安全的环境,预防患者卧床期间失去自我保护能力的情况下被其她患者伤害。此类患者应多加巡视。
（3)帮助患者建立自理模式:提示患者维持适当的衣着及个人卫生,必要时制定生活计划。患者有行为退缩生活懒散的现象,护理人员应采取督促指导方法。保证患者按时洗漱,定时更衣、沐浴。
（4)创造良好的睡眠环境:合理安排作息时间,减少各种不良刺激,保证环境安静与安全。防止患者蒙头大睡,严防意外。
（5)做好排泄护理:患者服用的药物副作用有便秘的可能,应每日观察患者大小便的情况,对于便秘者,应鼓励患者平时多饮水、多活动、多进食蔬菜水果,预防便秘。
2.安全护理
（1）环境设施安全,舒适整洁,便于观察。
（2）加强安全检查,做好药物与危险物品的保管。
（3）严格执行护理巡视制度。
（4）密切观察患者有无自杀的先兆症状。
（5）户外活动或外出检查时需重点陪护。
（6）发药时,保证其服药到肚,严防藏药。
（7）取得家属的理解与配合。
3.心理护理
（1）营造理解与支持的气氛
（2）调动积极情绪,克服消极观念,每天都与患者进行一次深入的沟通交流。
（3）学习新的应对技巧
