压疮好发部位仰卧侧卧俯卧

压疮诊疗与护理规范

一、压疮定义

长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。

二、压疮的好发部位：

仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟

侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝

俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖

坐位——坐骨结节

三、压疮高危人群

1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；

2、老年患者；

3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；

4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；

5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；

6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；

7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；

8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；

9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；

10、使用镇静剂患者：自主活动减少。

四、压疮的分期

NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：

1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。

专题复习-压疮

1关于压疮的好发部位描述表示不准确的是B

A.仰卧位一骶尾部

B.侧卧位一肩胛部

C.坐位一坐骨结节

D.俯卧位一髂前上棘

E.半坐卧位一足跟

2王老太，70岁，卧床3周。近日骶尾部皮肤有破溃，护士仔细观察后认为是压疮的浅度溃疡期。支持此判断的是E

A.病人主诉骶尾部有疼痛和麻木 B.骶尾部皮肤发红、肿胀

C.骶尾部皮肤呈紫红色，皮下有硬结 D.皮肤有水疱

E.创面湿润，有黄色渗出液

3患者脑卒中致左侧肢体偏瘫，为预防压疮发生最简单有效的方法是A

A.经常翻身

B.进行肢体功能锻炼

C.应用解压敷料

D.应用解压床垫

E.改善营养状况

4某患者卧床4周，护士观察其皮肤后，认为是压疮的淤血红润期，此期的典型表现为B

A.受压部位皮肤出现紫红色

B.局部皮肤出血红肿热痛

C.局部皮下产生硬结

D.皮肤出血大小不一的水疱

E.创面有黄色渗出物

5长期卧床患者，最容易发生压疮的部位是D

A.枕骨粗隆处B.肩胛C.肋骨D.骶尾部E.足跟部

(6~8题共用题干)

6患者，男，63岁。患肺源性心脏病，心力衰竭，居家卧床2周，入院时患者主诉骶尾部疼痛，护士观察后判断为压疮炎性浸润期。支持护士判断的典型表现是C

A.患者主诉骶尾部疼痛

B.局部皮肤发红、水肿

C.骶尾部皮肤呈紫色，皮下硬结，有水疱

D.创面有少量脓性分泌物

E.伤口周围有坏死组织

7针对该患者的压疮表现，护士拟定了护理计划，不妥的是D

A.定时协助翻身

B.平卧时在身体空隙处垫海绵垫或软枕

C.无菌操作下抽出大水疱内液体

D.将水疱表皮剪去充分引流

E.疮面涂消毒液，用无菌纱布包扎

8该患者发生压疮的最主要原因是E

A.营养缺乏B.缺少活动

C.心肌缺血D.精神紧张

E.局部组织受压过久

(9~12题共用题干)

患者，男，76岁。因脑血管意外左侧瘫痪卧床，社区护士指导家人进行预防压疮护理，护士向患者家属讲解了发生压疮的常见原因并要求家属复述。

2023年压疮相关知识考核试题及答案 1. 仰卧位发生压力性损伤的好发部位有（）。 A．肩胛部、肘部、骶尾部(正确答案) B．耳廓、肩峰、骶尾部

C．面颊、耳廓、骶尾部

D．坐骨结节、肩胛骨、足跟 2. 压力性损伤的高危患者有（）。 A．老年、肥胖、水肿、大小便失禁、Braden量表得分≤12分者(正确答案) B．重危、长期卧床、Braden量表得分≥12分者

C．老年、肥胖、Norton量表 评分≥12 分者、Braden量表得分≤12分者

D．老年、肥胖、Braden量表得分≤12分者、Waterlow量表评分≤15者 3. 侧卧位时尽量选择（）侧卧位，病情允许可选择俯卧位。 A．30°(正确答案) B．45°

C．60°

D．65° 4. 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高（）一定高度，再摇高（），避免在骶尾部形成较大的剪切力。（） A．床尾，床头(正确答案) B．床头，床尾

C．床中间，床头

D．床中间，床尾 5. 以下哪句话正确？（） A创口经会诊后，首次会诊意见书写在会诊单效果跟踪体现在护理记录单(正确答案) B 效果跟踪体现在压疮风险评估单。

C创口经会诊后，首次会诊意见书写在护理记录单

D创口经会诊后，首次会诊意见书及效果跟踪体都体现在护理记录单。 6. 压疮护理会诊单由（）确认需要会诊的病例，明确会诊目的各需要解决的问题，并签名确认 A护长 B护理组长(正确答案)

C科室联络员

D以上都是 7. （）根据其汇报结果对其护理措施及其效果进行评估，指导其及时纠正，调整护理措施。 A护长 B护理组长

C科室联络员

D会诊人员(正确答案) 8. （）随访监控压疮的发展进程，检查护理措施的落实情况，直至压疮愈合或病房护士掌握的处理方法 A护长 B护理组长 C科室联络员(正确答案)

D会诊人员 9. 压疮护理会诊流程正确的是（） A会诊指征—填写会诊单——通知压疮小组——会诊指导意见 B会诊指征—填写会诊单——通知压疮小组——会诊指导意见——实施措施跟踪效果(正确答案) C填写会诊单——通知压疮小组——会诊指导意见——实施措施

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压疮的预防措施及护理

压疮或压力性溃疡，临床上常称为褥疮。压疮是由于身体的局部组织长期受压，或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，使局部组织缺血、营养不良、血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂、坏死。好发于卧床患者的骨突出部位，如臀部、髋、骶尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等处，其中以髋部和骶尾部最多见。压疮在整形外科的发生率较小，多见于大型整形手术、术后需保持特定体位及全麻术后患者。压疮是临床护理常见的并发症之一，是临床治疗护理上的一个难题，如继发感染可使病情加重，影响康复，增加患者痛苦，住院时间延长，严重者可危及生命。因此怎样防治压疮是临床治疗护理的一大课题，也是评价护理工作质量和管理水平的一项重要指标。

一、压疮发生的原因

1、 压力因素

褥疮不仅是由重力引起， 而且也可由于摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致

2、营养状况

全身营养不良造成肌肉萎缩、皮下脂肪减少、电解质紊乱，使受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。

3、 局部因素

皮肤受到汗液、尿液、渗出液及引流夜等的刺激而引起酸碱度改变，使皮肤角质层的屏障受损而容易发生继发性感染。

4、 年龄 精品word完整版-行业资料分享

老年人皮肤干燥、弹性差、皮下脂肪少、血管退化、活动减少等使皮肤易损性增加。

二、压疮的分期及临床表现： 根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

1．淤血红润期：为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻术或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

2．炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的刨面，患者感觉疼痛。

3．溃疡期：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，患者感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。