司法确认便民卡

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1 司法确认便民卡

一、 司法确认申请书

申请人:

,(男 女 企业),公民身份号码(或企业代码证号)

申请人:

,(男 女 企业),公民身份号码(或企业代码证号)

申请人:

,(男 女 企业),公民身份号码(或企业代码证号)

申请人:

,(男 女 企业),公民身份号码(或企业代码证号)

申请人

因与申请人

机动车交通事故责任纠纷一案,于

日经潜江市公安局交通警察支队主持调解,达成调解协议。内容另见调解协议书 协议内容如下:

双方均出于解决纠纷的目的自愿达成协议,没有恶意串通、规避法律的行为。如果因为该协议内容给他人造成伤害,愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

现请求潜江市人民法院依法对上述协议予以确认。

申请人(签字或捺印)

年 月 日

2 二、送达地址确认书

申请人

确认的送达地址为 ,电话: ,

申请人签字或捺印;

申请人 确认的送达地址为 ,电话: ,

申请人签字或捺印;

申请人 确认的送达地址为 ,电话: ,

申请人签字或捺印;

三、送达回证

案 由 申请确认调解

协议效力 案 号 ( )鄂潜江民调确字

第 号

送 达 文 书

名称和件数 受理案件通知书 受 送 达 人 双方申请人

签名或捺印:

送 达 文 书

名称和件数 ( )鄂潜江民调确字第 号

民事裁定书 受 送 达 人 双方申请人

签名或捺印:

填发人: 送达人: