2015年度医疗安全不良事件成因分析报告
为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV 级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下： 一、医疗不良事件分类汇总
1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：
2.医疗安全不良事件类别分布：
事件名称
分级
例数
（件） Ⅰ级
Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 医护安全事件 1 1 设备仪器使用事件 1 1 医疗沟通事件
1 1 患者及家属依从性事件 1 1 治疗错误事件 1 1 医患双方冲突事件 1 1 其他事件 3 3 7 5 18 知情同意事件 1 1 信息传递错误事件 1 1 方法（技术）错误事件
1 3 4 合 计
4
11
9
6
30
3.医疗安全不良事件科室分布情况
4.2015年度医疗不良事件发生时间特点
2015年度医疗不良事件各月上报情况
月份例数（件）月份例数（件）
1月 1 7月 1
2月 2 8月 1
3月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计30
2015年度医疗不良事件上报情况
二、2015年护理不良事件分类汇总
1.2015年度护理不良事件汇总情况
2015年度护理不良事件分类情况
事件名称
分级例数
（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级
跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 2
患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3 输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2 其他
0 3 1 0 0 0 1 5 合 计
0 22 40 10 4 0 1 77
2.护理不良事件类别分布如下图：
2015年度护理不良事件分类占比情况
3.护理不良事件发生时间特点
2015年度护理不良事件各月上报情况
月 份 例数（件）
月 份 例数（件）
1月 1 7月 7 2月 1 8月 11 3月 2 9月 12 4月 7 10月 10 5月 5 11月 5 6月
10
12月
6
合 计
77
跌倒/坠床, 17,
22%
管路滑脱, 14,
18%
输液/输血反应,
11, 14%
用药错误, 8, 10%非难免压疮8%锐器伤, 4, 5%医疗材料故障, 3,4%
投诉, 2, 3%烫伤, 2, 3%患者身份识别错误, 3输液并发症, 2,
3%
其他, 5, 6%
跌倒/坠床管路滑脱
输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤
医疗材料故障投诉烫伤
患者身份识别错误输液并发症其他
2015年护理不良事件各月上报趋势图
1127
5
10
7
11
12
10
5
6
24681012141月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2.
分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。
四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：
1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按
需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
4.加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
5.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。
6.组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。
医务科
