新生入园调查表
幼儿姓名：性别：家长签名：
为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字）
幼儿情况健
康
状
况
1、是否经常患病；是（）否（）
2、有无药物过敏史；有（）无（）过敏药物：
3、有无先天性疾病；有（）无（）先天疾病：
4、适应环境、季节的变化能力如何；强（）一般（）差（）
5、是否经常保持愉快情绪；是（）否( ）
6、是否任性；是（）否（）
饮
食
卫
生
习
惯
1、是否有引用白开水的习惯？是（）无（）
2、喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（）
3、食欲如何？旺盛（）一般( ) 厌食（）
4、是否有偏食？是（）否（）
5、爱吃的食物：
6、不爱吃的食物：
7、有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：
8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？有（）无（）
9、是否爱洗脸、洗澡？是（）否（）
基
本
生
活
自
理
能
力
1、是否独睡是（）否（）
2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，
或怀抱玩具等。是（）否（）
习惯：
3、是否需要陪睡方能入睡？是（）否（）
4、是否尿床？经常（）偶尔（）无（）
5、是否有午睡的习惯？有（）无（）
6、午睡时间为：至晚上睡觉时间为：至
7、睡觉时是否有惊醒现象？有（）无（）
9、用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（）
10、能否自己正确使用勺子吃饭？能（）不能（）
11、能否自己入厕、脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（）
12、能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（）
13、是否会脱（）穿（）衣服、裤子？是（）否（）
14、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？能（）否（）
15、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。能（）否（）
交往1、孩子性格特征：活泼好动（）内向安静（）其他：
2、入园前孩子和谁相处的时间最多？妈妈（）爸爸（）其他（）
3、喜欢和成人交往吗？喜欢（）不喜欢（）
4、有较要好的同龄小伙伴吗？有（）无（）
5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？有（）无（）1、孩子的昵称（小名）：
兴趣活动
1、最喜欢的活动？
2、最喜欢的玩具？
3、最感兴趣的事情？
4、最喜欢背诵诗歌是：
5、最喜欢的歌、舞是：
6、是否爱画画是（）否（）；是否爱剪纸是（）否（）
家
长文化
程度
1、父亲文化程度：大学（）大专（）中专（）高中（）
初中（）小学（）其他（）
2、母亲文化程度：大学（）大专（）中专（）高中（）
初中（）小学（）其他（）
教育
孩子
方式
1、能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？能（）否（）
2、对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？能（）否（）
情况
3、当孩子出现错误的时候，采用何种方式进行引导、纠正？方式：
4、对于孩子的教育常常不知道如何入手？有（）无（）
入
园
后
关
注
的
问
题
1、幼儿是否有自理能力的培养。有（）无（）
2、是否有孩子交往能力及语言表达能力的培养。有（）无（）
3、幼儿是否有独立生活以及对幼儿园学习生活的适应能力。有（）无（）
4、是否了解幼儿园的安全问题、教育问题。是（）否（）
7、其他问题：
交流
平台
您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？
家访（）网络（）微信（）面谈（）家长会（）半日活动（）开办专栏（）其它（）
对
班
级
的
建
议
对
幼
儿
园
的
建
议
