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叶天士运用小建中汤规律
北京中医药大学（北京，１０００２９） 孙晓光’赵艳彭越
摘要：小建中汤是张仲景《伤寒论》中的重要方剂，本文通过对《临证指南医案》中运用小建中汤的医案进行总结 研究，分析叶天士运用小建中汤的规律。其中包括运用小建中汤的病因病机，，临床上运用小建中汤的重要指征，小
建中汤的加减规律。研究结果体现出后世名家对《伤寒论》这部经典著作的继承和发展，对经方的临床运用大有启 发。 关键词：叶天士 张仲景 小建中汤 临证指南医案 经方
叶天士是清代著名医家，对后世影响极大。《临
证指南医案》中选用了《伤寒论》方４２首及《金匮要
略》方２７首，明确提出用仲景方或仲景法印迹明显
的病例在５００例以上。通过分析可以看出叶氏善于
活用仲景方，是师古而不泥古的典范。
小建中汤是张仲景的重要方剂，《伤寒论》
第１００条载：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，
先与小建中汤。不瘥者，小柴胡汤主之。”第１０２条
载：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
《金匮要略》载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，
四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
叶天士在《临证指南医案》中大大扩展了小建
中汤的使用范围，用于治疗虚劳、咳嗽、吐血、汗证、
脾胃、喘证、伤风、温热、泄泻、便血、调经、产后诸多
病种，相关医案有５７首。今从叶氏医案人手分析其
运用小建中汤的规律。
小建中汤证的病因
１．劳力所伤，非酒色所伤
虚劳案 汪（三九）。此劳力伤阳之劳，非酒色
１为通讯作者 ２作者单位：中日友好医院（北京，１０００２９）
——４０—— 伤阳之劳也。胃口消惫，生气日夺，岂治嗽药可以
奏功。（中虚）
黄芪建中汤去姜。
咳嗽案 任（五六）。劳力伤阳，自春至夏病
加。烦倦神赢不食，岂是嗽药可医。《内经》有劳者
温之之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。（中气
虚）
归芪建中汤。
叶天士养胃阴学说及临床运用
蔡云海
【摘 要】本文阐述了叶天士养胃阴学说产生的理论渊源,脏腑生理病理基础和临床意义.并将其归纳为甘凉濡润,清养胃阴;滋 养胃阴,扶土抑木;甘凉养胃,培土生金;清养胃阴,制阳止血四法.
【期刊名称】《光明中医》
【年(卷),期】2011(026)006
【总页数】2页(P1091-1092)
【关键词】叶先士;《脾胃论》;养胃阴学说
【作 者】蔡云海
【作者单位】河南省开封市中医院,开封,475000
【正文语种】中 文
金元时期李东垣著《脾胃论》，倡言“脾胃内伤，百病由生”，从而创立了脾胃学说，后代医家莫不遵从其说，调治脾胃病皆用东垣所创立的益气升阳之法。但东垣的益气升阳法只适合治疗脾失健运之证，而不适合胃阴虚之候。叶氏在继承东垣脾胃学说的基础之上，结合临床实际，创立了养胃阴学说，弥补了东垣脾胃学说的不足，丰富了脏腑学说。华岫云指出:“东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃”［1］。他在总结叶氏临床经验时把脾胃的生理功能以及脏腑的不同作用做了详细的阐述:“脾胃当分析而论，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也［2］。”脾胃之脏腑阴阳属性决定了脾胃生理特点的差异，即“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”。因此，脾胃升降失调就成了脾胃病变的关键环节。所谓“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，故当详辨。其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”［3］。脾胃病机特点的差异决定了其在治疗上绝不能混同。叶氏援引前贤脾胃异治的先例指出:“仲景急下存津，其治在胃;东垣大升阳气，其治在脾［4］。”并根据“太阴湿土，得阳始运;阳明燥土，得阴自安”的原理，阐明“脾喜刚燥，胃喜柔润”的特点，从而创立了养胃阴学说，善用甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使胃得以通降。丰富了中医内科的治疗方法。现将其临床运用总结如下。
脾胃病的治疗经验总结
脾胃是维持人体生命活动的重要脏器,在中医脏腑学说中占有重要的地位.脾主运化,胃主受纳,脾升胃降,生化气血,滋长精气,被称为“后天之本”,历代医家颇为重视.李东垣脾胃论的问世,为脾胃学说奠定了基础.在中医学的不断发展过程中,众多医家在理论和临床上潜心研究,不断完善,运用脾胃学说治疗多种疾病,收效颇丰.现将脾胃病治疗的经验及论述总结归纳如下：
1 升降相因,脾胃同治
掌握脾胃升降理论,对脾胃的生理功能及病理变化的阐述有极其重要作用,且在脾胃病的治疗中更有重要的指导意义,古今医家用此治疗脾胃病,阐发颇多.李东垣在脾胃论中,以升发脾胃之阳,以补元气、生阴血,他认为“善治病者,惟在治脾,治脾胃以安五脏”.并据素问·至真要大论：“劳者温之”、“损者益之”与难经：“损其脾者,调其饮食,适其寒温”的原则,倡导温补脾胃,升举清阳的治则,提出“加辛温,甘温之剂升阳,阳升阴长……阳旺则能生阴血也”.在升发脾胃阳气治则的指导下,创立了补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等.此为治疗脾胃病升发阳气之治疗方法立论立方,给后世颇多见地.
由此可见,脾气既升得健,则胃气当降为顺,以通为用,降则和,不降则滞,反之为逆.故胃病之论述中有“实则阳明”之说.叶天士曾说：阳明胃腑,通补为宜.选药要有走有守,有动有静,达到通不伤正,补不滞邪.“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其升降二字,尤为紧要.盖脾气下陷固病,即使不陷,而但不健运,已病矣；胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣.”指出：“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气,不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣.”此说体现了内经中“六腑者传化物而不藏,”以通为用的理论.故治胃当以和降,常用方剂如旋覆代赭石汤、橘皮竹茹汤、通幽汤、增液承气汤等.
在调治脾胃的学术经验中指出脾胃为一身气机之枢纽,敷布精微于全身,升则上输于心肺,降则下行于肝肾.升降有度,上下有序,则“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏；清阳实四肢,浊阴归六腑”.脾升则健,胃降则和,若脾胃功能失常,则升降之气机紊乱,清阳之气不能输布,水谷精微无以化纳,浊邪上泛,中气下陷,气血逆乱,清窍失养.上可见眩晕、脘胀、胸痞、泛酸、呃逆、面浮,下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛.如此清气在下、浊气在上,清处居浊,浊处陷清之候,常用健脾升清,和胃降浊之法,斡旋升降,举清泄浊,大气一转,其病乃解.其常用方为补中益气汤、旋覆代赭石汤、枳实导滞丸等.
山 西 中 医 2019年8月第35卷第8期 SHANXI J OF TCMAug.2019 Vol.35 No.8·1·
叶天士治疗杂病脏腑辨证应用思路初探
王 鸣
摘要：叶天士 《临证指南医案》 在治疗杂病中常以脏腑辨证为纲，重视肝、肾、胃、三焦等脏腑阴阳协调，重视肝肾、脾肾、心肾、脾胃、肝胃等脏腑关系，认为阴阳必须协调才能发挥整体功能和协同作用，一旦失常功能失调发为杂病。 《临证指南医案》 中对肝、肾两脏及胃腑、三焦阐发最多，提出胃阴学说、内风等新见解，为中医学理论创新作出重大贡献。关键词：叶天士；杂病；脏腑辨证中图分类号：R223.1 文献标识码：A 文章编号：1000-7156 （2019） 08-0001-02
作者简介：王鸣，男，医学博士，主治医师，天津市红桥医院 （天津 300000）
。叶天士治疗温病创立了卫气营血辨证法，后
世在温病辨治中以其为宗，为温病学奠基人，提出
很多经典理论为温病治疗做出重大贡献。 此外，叶
氏在杂病的治疗上也有重大建树，尤其是其擅长应
用脏腑辨证思路，但其应用散落在诸多医案中，笔
者多年学习分析叶氏 《临证指南医案》 ，并参阅多
篇近年叶案文献论述［1- 2］，初探叶氏治疗杂病中脏
腑辨证临证用药规律和思路，现叙述如下。1 脏腑阴阳升降浮沉
脏腑各有阴阳，阴阳必须协调才能发挥整体
功能和协同作用，一旦失常功能失调发为杂病，在
《临证指南医案》 记载医案中肝、肾两脏及胃腑、三
焦阐发最多，其中胃阴学说、内风均有不少新见解，
为中医学理论创新做出重大贡献，笔者在临床实践
中取得了良好疗效。1.1 肝：肝阴肝阳为体为用，阴阳失衡常致阴虚阳
亢之证，叶氏在 《临证指南医案》 中指出：“乃体不
足用太过之象，法当辛酸甘缓，两和肝之阴阳，而苦
降走泄，不但妨胃，且助截耗”；“肝为刚脏，非柔润
不能调和也”；“治肝体用润剂和阳”。叶氏之前著
作记载中泄肝平肝抑肝方法较多，补法较少，以补
肾子母相生治疗为主，叶天士受缪希雍内虚暗风思
