临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定
一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、
规范。
二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。
三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。
四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。
五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。
六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。
七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充
分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。
八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定:
1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，
制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。
2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。
3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。
4.根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务科监督管理。
九、本规定从下文之日起执行。
