参与肿瘤治疗保障患者安全的工作模式的探讨

摘要:肿瘤化疗安全是一个倍受关注的问题，专科临床药师以什么工作模式参与肿瘤治疗保障患者安全的问题值得探讨。

我院肿瘤学专科临床药师通过参与肿瘤化疗系统的各个环节，形成了较为可行的工作模式，也取得了一定成效。

本文介绍该工作模式及其成效。

关键词:肿瘤化疗；临床药师；工作模式Considerations on the Working Pattern of Clinical Pharmacists in Participating in Cancer Treatment【Abstract】Safety of cancer chemotherapy remains a problem, the working pattern of clinical pharmacists in participating in cancer treatment is worth to consider. We reported our working pattern based on personal clinical practice and its effects in this paper.【Key Words】Cancer Chemotherapy; Clinical Pharmacist; Working Pattern肿瘤化疗安全问题早在十多年前就已经引起美国公众的广泛关注，起因是波士顿环球报医学专栏作家贝特西雷曼死于过量化疗[1]。

过量化疗属于用药差错。

使用化疗药物并不比使用其它药物更容易出错，但由于肿瘤化疗药物一般为细胞毒药物，这类药物毒性大，具有致畸、致癌、致突变、骨髓抑制等副作用，且安全范围小，一旦发生差错即可导致严重后果，甚至引起患者死亡。

另一方面，恶性肿瘤发病率逐年上升，已成为危害人们健康的一种常见疾病，化疗又是肿瘤治疗的重要手段之一，故化疗药物的使用随着肿瘤发病率的上升而日益普遍。

因此，为减少用药差错、保障肿瘤化疗患者的安全，肿瘤专科临床药师如何参与肿瘤化疗的工作模式值得探讨。

一、临床药师参与肿瘤化疗的工作模式肿瘤化疗是由多个环节组成的系统，一般包括医嘱开具、药品调配、按嘱给药、用药监测、患者教育、系统改进等，只有每个环节都规范、且衔接良好，才可能有效减少化疗差错的发生，保障患者的安全。

我院肿瘤化疗系统具有以下特点：化疗方案以国际规范为指导，医嘱开具以计算机化的协定医嘱为基础，药物调配统一在生物安全柜中执行，按嘱给药时使用条形码扫描，肿瘤学专科临床药师参与查房和用药监测。

下面具体介绍专科临床药师如何参与医嘱开具、药物调配、按嘱给药、用药监测、患者教育、系统改进等各个环节的工作模式。

（一）参与化疗医嘱模板的制定与维护医嘱是医师、药师、护士之间交流的重要工具，医嘱开具是肿瘤化疗系统的第一个环节。

许多差错发生在开具医嘱这个步骤，常见的差错包括未考虑患者的临床状况、忽略潜在的药学问题（不良药物相互作用等）、药品信息或患者信息不完整或者转录差错[2]。

医嘱系统计算机化[3]和采用协定模板可有效减少医嘱开具这个环节的差错。

手书医嘱往往因为使用缩略语或字迹不清或转誊错误等导致用药差错，而化疗医嘱系统计算机化可显著降低手书医嘱造成的差错。

使用协定模板的可以减少医嘱药物的用法错误、配伍禁忌等药学问题，避免医嘱信息不完整。

化疗协定模板包括患者信息和药物信息两部分。

患者信息包括临床诊断、病理诊断、疾病分期、卡式评分、患者年龄、性别、体重、身高、体表面积。

药物信息由化疗药物、溶媒、化疗前预防性药物和其它辅助药物，以及相应的剂量、给药途径、给药频率和天数、输液速度组成；化疗药物与相应的溶媒配伍固定，特定的辅助用药在该化疗药物下方注明，如环磷酰胺或异环磷酰胺与生理盐水配伍，在异环磷酰胺使用过程中0、6、12小时给予美司钠；水化药物组和止吐药物也包括在协定模板中。

具体操作：医师确定化疗方案后，利用计算机系统进入化疗协定模板，选择需用的药物及相应的溶媒，填入剂量、选择给药途径和频率，填入用药天数以及输液速度；注明各组药物的先后顺序。

所有剂量必须由医师、药师、护士独立计算与核对。

最大剂量限度能在计算机系统中提示则更好。

临床药师在该环节的工作主要是参与模板的制定和维护。

在最初制定模板的过程中，临床药师与医师一起讨论确定具体的项目和内容，根据国内外规范指南和药品说明书提出专业见解。

在模板维护过程中，临床药师主要是将新信息传递给计算机系统维护人员，确保模板内容及时更新和正确。

（二）给予药品调配的药师以化疗专业知识的支持调配化疗药物及相关辅助用药是化疗系统的第二个环节。

这个环节又可分为医嘱审核、药物配制、废物处理等几个步骤。

这个环节常见的差错包括不合理医嘱未阻止、药品标签错误以及配制错误等。

医嘱处理系统的计算机化可使患者信息和药品信息共享，使药物标签标准化，有助于药师发现并阻止不合理医嘱，避免标签错误。

医嘱审核：通过计算机化的医嘱处理系统，药师可获得必要的患者相关信息、实验室数据和影像学检查报告。

根据患者信息和实验室数据等，药师审核化疗药物医嘱的合理性，审核的重点是：患者是否存在化疗禁忌，如严重骨髓抑制；与医院推荐的化疗方案是否相符，化疗药物剂量、给药途径、给药频率和天数、输液速度是否适当；溶媒配伍是否适当；辅助用药是否适当。

医嘱审核通过后，通过计算机系统打印标签，确认所有药物标签是否正确，按标签取药，并需另一名药师进行核对。

如果省略了另一名药师的核对步骤，常常可造成发药差错。

药品配制：化疗药物的配制是化疗流程的重要组成部分。

该环节应达到两个要求：保护操作员工的安全和保障药物质量。

药物的混合与稀释在生物安全柜中完成。

生物安全柜置于净化室内，净化室为万级层流净化，生物安全柜百级层流净化。

操作的员工穿隔离衣、戴双层手套，严格按标准操作规程工作，使用无菌操作技术。

肿瘤化疗药物可致突变、致畸、致癌，如果在病区开放的环境中配制，可能使操作的员工受到伤害并污染环境。

另一方面，静脉药物在非净化的环境中配制，药物会受到微粒和微生物污染，伤害患者。

因此，集中配制既保护操作员工的安全，又保证患者使用的药物质量。

从事化疗药物的混合与稀释的药剂人员应接受无菌调剂和化疗相关知识培训，并通过考核。

混合与稀释完成的药物用不易被穿透的包装材料包装，包装上有显著的警告标志“毒”。

废物处理：化疗废物具有高度危害，绝对不能进入排污系统，必须统一回收、集中销毁。

销毁的方法可采用热解焚化和化学降解[1]。

热解焚化法：现代化的双室热解焚化炉适用于细胞毒性废物的处理，第一燃室烟气在温度1200℃时至少停留2秒钟以上或1000℃时至少停留5秒钟以上，才可进入第二燃室。

化学降解法：相对简单和安全，包括使用高锰酸钾或硫酸进行氧化等。

对于缺少热解焚化设施的地方可将细胞毒性废物返回供应机构。

具体操作流程：含肿瘤化疗药物的垃圾统一存放在特别标记的厚塑料袋及防漏容器中，使用中容器应加盖。

多余的药液及所有污染过的材料及时弃于密封的容器中。

存放肿瘤化疗废物的塑料袋和容器采用不同颜色或贴警告标志，以示与医院其它废物容器的区别，运往专业处理机构热解焚化或化学降解。

参与处理肿瘤化疗废物的人员，应事先培训，掌握安全运输的程序和发生溢洒时的处理方法。

临床药师在该环节的工作主要是为审方药师提供化疗专业知识的培训，提高审方药师的化疗医嘱审核能力。

培训内容主要包括如何根据患者信息和实验室数据判断是否存在化疗禁忌，如何根据肿瘤治疗规范指南判断化疗方案是否适宜，如何结合患者信息和实验室数据及化疗标准方案判断化疗剂量、给药途径、给药频率和天数、输液速度是否适宜，如何判断止吐等化疗辅助用药是否适宜等。

（三）按嘱给药按嘱给药是化疗系统的第三个环节。

该环节常见的差错包括给错患者、剂量错误、给药途径错误等。

条形码扫描技术的使用可避免将化疗药物给错患者。

药物标签的条形码与病人手腕带上的身份标识条形码的信息均通过医院计算机网络相关联，按嘱给药时，采用手持信息录入设备（enterprisedigitalassistant，EDA）扫描确认患者身份和药物医嘱，核对药物名称、剂量、给药途径、给药频率是否与医嘱相符，执行医嘱要求的给药速度。

另一方面，静脉输注是化疗的主要给药途径，许多化疗药物均为化学及生物碱制剂，药物浓度高，对血管刺激大，可导致给药静脉及邻近组织坏死，一旦发生药物外渗，后果更加严重。

因此，输注化疗药物推荐采用中心静脉，由经过培训的专职护士或麻醉科医师进行PICC (从外周静脉置入中心静脉导管)置管。

通过PICC输注化疗药物，可降低化疗药物外渗引起组织坏死的风险，也减轻病人因反复静脉穿刺造成的痛苦。

临床药师在该环节的工作主要是为护理人员提供化疗专业知识的培训和咨询，包括化疗药物特点、化疗方案不同药物的给药顺序、化疗不良反应的监测与防治等。

（四）用药监测用药监测指给予患者化疗以后，对疗效和不良反应的观察，是化疗过程的第四个环节。

该环节常见的差错包括对化疗不良事件未能及时采取相应的措施。

适当的用药监测可以及时发现化疗不良事件，包括严重的化疗毒副反应和用药差错。

临床药师在该环节的工作主要是参与查房，追踪医嘱执行情况，观察化疗后患者的临床表现，及时发现化疗不良反应，提醒医师及时处理，甚至及时发现化疗差错，避免严重后果。

有资料显示，药师参与临床查房可显著减少药物不良事件发生率[4]。

（五）患者教育患者教育是化疗安全的重要防线。

在开始化疗之前，向患者及其家属讲解治疗计划，并通过让其回答问题的方式，来确定其是否已完全理解治疗方案。

当患者及其家属对治疗方案存在疑问时，必须详细解答有关问题，直到其完全理解并接受。

当患者了解了所用化疗的基本知识以后，就可能发现并阻止一些化疗过程中的差错，同时也能增加患者对化疗方案的依从。

临床药师在该环节的工作主要是为患者提供面对面的化疗相关知识的宣教，主要包括化疗的目的、疗效、不良反应及其防治等知识，为护理人员提供化疗相关知识的培训以提高其患者教育的能力。

（六）系统改进任何一个系统都不可能完全杜绝差错。

因此，应该建立完善的非处罚性用药差错报告系统，鼓励员工上报所有化疗差错，由医师、药师、护士、计算机专家、质量管理专家组成工作小组，分析根本原因，不断修正和完善化疗管理系统，使差错趋向最低的水平。

临床药师在该环节的工作主要是协调，收集医师、护士、药房药师对系统反馈和要求等信息，联系计算机专家、质量管理专家等，参加小组讨论，促进系统不断改进。

二、成效临床药师采用上述工作模式，参与肿瘤化疗系统的各个环节，促进肿瘤化疗管理系统不断完善，使化疗差错逐年减少，2012年化疗差错发生率为0.006人次/千人日，与2006年至2011年平均发生率0.012人次/千人日相比，明显下降。