急诊科和EICU的建设与发展_文亮

·学科建设·急诊科和EICU的建设与发展文亮作者单位:400038　重庆,第三军医大学西南医院急救部 时至今日,我国急诊医学专业委员会已成立19年了,纵观我国急诊医学的发展历程,既艰难,又极不平衡。与别的专科相比,急诊医学还未显示出自己特有的理论体系和特有的临床优势,还未得到国家行政领导部门的重视和伤病员的普遍认可,急诊医师专业队伍极不稳定。以下就我国急诊科的建设提出几点看法与建议。1　急诊科医师应掌握的急救技术急救技术不是哪个专科所特有的技术,而应当是综合性的:(1)急诊专科医师必须掌握救治伤病员所需的急救技术;(2)急诊专科医师必须进行确定性的救治;(3)急救技术分为手术性急救技术和非手术性急救技术;手术性急救技术有,①开颅探查术∶颅内血肿清除术和去骨瓣减压术;②开胸探查术∶心脏缝合修补术,膈肌修补术,胸腔闭式引流术;③开腹探查术∶脾切除术,肝修补术,肾切除或修补术,肠切除肠吻合术;④四肢长骨骨折的复位与固定术∶交锁髓内钉,钢板,γ-钉,DHS,DCS;⑤血管吻合术;⑥气管切开术;⑦断肢再植术;⑧微创颅内血肿清除术。非手术性急救技术包括:①气管插管术;②腹膜透析;③血液滤过;④临时起搏器的安置;⑤心肺脑复苏术;⑥电击复律术;⑦呼吸机呼吸支持治疗;⑧有创和无创监测技术。(4)院前急救技术和急诊科急救技术有区别,但也有联系;2　EICU的设备ICU除普通病室日常所需医疗器械之外,至少还需要下列设备:中心监护仪、床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、起搏器、气管插管及切开所需急救器材。有条件的急诊科则应配备动脉内气囊反搏器、血液气体分析仪、血液生化分析仪、血及尿常规分析仪、电子计算机、脑电图机、颅内压监测仪、血液净化装置、B型超声波、床边X线机等。设备重点仪器选择如下:(1)床边监护仪:要求能监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度、体温持续的数字及波形显示,可描记两条压力线,各监测值均能自动报警。(2)中心监护仪:具有同时显示4～8张床患者的心电图、心率、呼吸及体温的图像或数字显示。(3)呼吸机:分为两类,一类只做单纯通气支持的简易呼吸机,其功能较少,操作简单,应用迅速,适用于多种患者。二类可做肺部疾病治疗用的多功能呼吸机,其呼吸型式齐全,如触发性辅助通气、控制通气、正压通气、间断指令通气等,有呼吸系统肺容量及压力等监控显示,可作为临床通气状态及肺功能分析的主要依据;声光报警装置可监测通气指标异常,做较全面的呼吸功能监测;每台呼吸机至少应配备两套管道。(4)血液气体分析仪:危重,尤其是应用机械通气的患者,其血液气体的分析测定是以小时甚至以分钟为单位的。拥有血气分析仪,使ICU工作更为方便。病室内的仪器应有专人负责保养、维护,维持正常工作的进行,尽量减少经济损失,贵重仪器的使用要有工作、故障记录。完整的病床单位:以有可控制高低的床头、床尾及两侧床体有床档保护的病床为佳。病床单位常规设置有床边多功能监护仪、呼吸机、中心供氧、真空负压及压缩空气等装置,备有除颤器、急救物品及药物、听诊器、输液架、电源插座板。ICU监护治疗设备过多,对患者心理和生理上可能产生一定程度的不利影响。过度的拥挤、持续的噪声、频繁的睡眠干扰和视觉干扰均可能使患者思想上产生压力,引起恐惧不安,情绪紧张,甚至加重病情。另外,持续的心电监护,使患者渐渐丧失时间概念,无法准确确定时间,使患者感到忧郁。因此,要求急诊科医生护士经常接触患者,减少负面影响。3　EICU的人员配置ICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作,有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神、能熟练应用各种精密仪器。医护人员在入岗前均需接受ICU专业培训并取得资格证书。ICU医师必须掌握的基本技术:心肺脑复苏技术;疾病的诊断和鉴别诊断技术;呼吸支持(气管插管、机械通气等)技术;识别和处理心律失常技术;有创血流动力学监测技术;紧急心脏临时起搏技术;血液净化技术;脏器功能支持;营养支持;各种监测技术;多种操作技术;ICU医生与患者之比应为(1～2)∶1。ICU病室必须有一批优秀的临床护士。危重病患者病情变化快,随时有危及生命的可能,当病情突然改变时,在尽可能短的时间内通过正确的诊断和处理,患者的生命可被挽救,反之会有严重后果。ICU护士是危重患者最直接的观察者,是第一手资料的获得者,因此,要强调对护·699·中华急诊医学杂志2005年8月第14卷第8期ChinJEmergMed,August2005,Vol.14,No.8士进行严格筛选和强化训练。ICU护士应当技术全面、应变工作能力强。除掌握创伤护理及急救基础知识,还要有善于独立思考,对病情进行系统认识的能力。另外还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及其临床意义。ICU护士与患者应当为比例为(2～3)∶l,甚至4.25∶1。“在任何时间内平均一个患者配备一个护士”,始终是重症监护病房追寻的目标,这是患者的病情所决定的。因此应尽可能保证,否则会导致ICU工作质量下降。ICU病室可以设化验员1名,负责常规化验检查。ICU病室可以设技术员1名,负责贵重仪器的维修、保护及病室内部分消毒工作。4　EICU的收治范围EICU作为急诊中心的一个重要部门,它所收治的患者应当是危重的如:(1)中毒患者;(2)各种急性病;(3)控制慢性病急性发作的症状;(4)严重创伤患者。5　EICU的救治技术(1)监测技术;(2)支持技术;(3)对症治疗技术;(4)对因治疗技术。6　EICU的监测内容心血管系统:基本监测包括心电图、血压、周围循环状态(皮肤颜色、温度等)。进一步监测包括置放Swan-Ganz导管等措施,监测心脏前、后负荷及心肌收缩力和心肌的氧供等要素呼吸系统,包括潮气量、呼吸频率、气道压力、氧及二氧化碳浓度、有效顺应性及血液气体分析,有条件时可监测容量-压力曲线图。配备床边X线摄相机。肾功能:包括血、尿生化,肌配和尿素氮的测定,尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。水电解质平衡与代谢:包括钾、钠、氯离子测定,称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入焦尔量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。中枢神经系统:包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。血液系统:以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。出凝血机制:试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。肝功能:血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。胃肠系统:胃液pH测定及便中潜血试验,检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。细菌学监测:包括各种可能感染部位的细菌学检查,有指征时及时送检。局部伤情监测:局部炎症水肿情况,血液循环状况,伤口生长情况。7　EICU的科研EICU应当针对EICU的工作内容选择科研方向:中毒发生机制及防治措施的研究;严重创伤后并发症发生机制及防治措施的研究;急救医疗体系的研究。使用各种仪器对患者进行生理功能监测的结果是ICU内加强治疗的决策依据。这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体,ICU医生必须做到完全熟练地掌握。对检测结果的解释要全面合理,要充分考虑每项监测的局限性和制约因素,防止片面性。过分依赖仪器所提供的信息,不结合患者的具体病情,有时会导致错误的处理,反而使病情恶化。如动脉血压显示较低时,除了考虑容量因素外,还应同时考虑心功能的因素。对病情的监测要强调作连续和动态地观察,孤立的数据往往并不能说明问题,如对中心静脉压的监测,不能根据一个偏高的CVP就简单地判断为容量超负荷或心功能不全,因为危重患者通常伴有心血管系统顺应性下降,因此削弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时,即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值,为了鉴别,必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测,必要时还要辅以容量负荷试验。要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。在分析应用这些资料时,要辩证地而不是形而上学地,本质地而不是表面地看待病理状态下的机体变化。急诊工作者往往可以发现,在诸如心排量、氧耗、通气量、代谢等方面,许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映,但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此,对这种变化正确的做法是应予保护,而不是人为地压抑,强迫其返回“正常”,除非这种反应过于剧烈,并可能引起新的损伤。应该明确,所谓“正常值”仅可用于正常人,它并不能表示疾病状态下的正常反应,如果在严重疾病时,那些反映代偿机能的测量参数仍显示为“正常”的话,则很可能表示患者的代偿机能不足,这才是真正值得忧虑的。另外,急诊工作者还应该了解,外科患者与内科患者不同,后者的器官衰竭往往是原发的;而前者往往是继发的,主要是休克、容量不足,或严重感染的结果。因此,内科患者的预防是主要的治疗任务,这使得在输液、用药等方面比外科患者通常要积极得多。必须强调的是,现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充,不能完全取代传统的方法。在充分肯定ICU和严密的生理监测的先进性和优越性的同时,也应看到其局限性和不足。如很多监测项目是有创监测,易损伤组织和诱发感染。总之,在事实上,尽管一些ICU拥有相同的仪器设备和医疗条件,但治疗结果却不同,以致迄今仍然可以见到对ICU大相径庭的评价。(收稿日期:2005-02-13)(本文编辑:马岳峰)·700·中华急诊医学杂志2005年8月第14卷第8期ChinJEmergMed,August2005,Vol.14,No.8