名老中医经验方整理之一：下瘀血汤加减
一、方名：下瘀血汤加减
二、来源：《金医要略》卷下妇人产后病篇
【原文】師曰：産婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此爲腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經水不利。
下瘀血湯方：
大黃三兩桃仁二十枚蟅蟲二十枚（熬，去足）
上三味，末之，煉蜜和爲四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。
產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露①不盡；不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜卽愈，宜大承氣湯主之。熱在裏，結在膀胱也。方見痙病中。
三、组成：大黄9g 桃仁15g 土鳖虫6
【原方组成】大黄9克桃仁20枚蟅虫20枚（熬，去足）。
四、功用：祛瘀止痛
五、方解:原为妇人产后瘀血内停致少腹疼痛而设，方中用大黄入血分，荡热逐瘀，推陈致新；桃仁活血化瘀润燥，土鳖虫善攻干血，破结逐瘀,并开血闭；三味合用，破血之力峻猛，为防伤正，用蜜为丸，以防伤正,使其缓缓发挥药力,以缓急润燥。以酒煎药丸，既能引药入血分直达病所，又可奏和血之功,组方精练,功效卓著。
六、主治：产妇瘀阻腹痛，及瘀血阻滞，经水不利，腹中症块等。
七、临床应用及加减化裁
遵照原旨,加味变通,治血瘀引起诸症,大黄二两桃仁20枚，土鳖虫20枚，医家看如此猛峻用药鲜有人敢用。通过尝试即知，下瘀血汤不但好喝，而且药性平和，不但能将体内的瘀血瘀热排除，而且没有严重的腹痛，如厕也能控制自如。下瘀血汤前医用其治疗狂犬病屡用屡效，治疗卵巢囊肿的方法：采用下瘀汤加味（大黄、桃仁、蟅虫、三棱、桂枝、茯苓、皂角刺、穿山甲等）治疗本病45例。结果总有效率95.6%。本方有温经散寒，活血化瘀，软坚消结的功效,虚寒者加附子，气不足者禁用。飞者升，走者降；有血者入血，无血者走气。此言虫类药的不同功用，既从实践中观察，又聪明善悟。飞者如虻虫，走者如水蛭，无血者如山甲、九香虫，有血者如蜈蚣、地鳖虫。“新邪宜速散，宿疾宜缓攻。”“凡虫蚁皆攻”。“缓攻”既为久病正气不足着想，又因邪在络中，与瘀血痰浊混杂，不可能一下子廓清，因此只能用丸剂慢慢来。随见证之虚实、寒热、润燥不同而配伍。
八、验案举要
患者陈国材，男，72岁，乙状结肠癌术后3年，肝转移切除术后3月余。
现病史：缘患者于2000年因大便习惯改变在某医院就诊时发现结肠癌，并于当年4月在广州市第一人民医院行乙状结肠癌根治术，病理为中等分化腺癌，术后给予CF+5-Fu方案化疗8次。2003年6月复查时发现左肝外叶转移，7月在中山医一附院行肝切除术，术后病理提示肝组织内见腺癌结节，符合肠癌肝转移，术后口服FT-207化
疗。今为求进一步中医治疗来我院就诊。
刻下症：精神可，无诉明显不适，纳眠可，小便可，大便不调，时干时溏。
既往史及个人史、家族史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认手术、外伤史。其它病史无特殊。
查体：左下腹部及右肋下各见一手术疤痕。腹平软，无压痛、反跳痛。肝肾区无叩击痛，脾未扪及，移动性浊音（—），无触及肿大淋巴结。
辅助检查：2000年外院行乙状结肠癌根治术，病理为中等分化腺癌；2003年外院行结肠癌肝转移肝切除术，病理提示肝组织内见腺癌结节，符合肠癌肝转移。
四诊资料：
望诊：精神可
舌象：舌质淡暗，舌苔黄厚
指纹及其他：无特殊。
闻诊：语音自然，对答合理，无特殊气味
切诊：脉象: 弦细
其他: 全身皮肤温暖无汗，浅表淋巴结未及肿大，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未及包块
中医诊断：肠覃；西医诊断：乙状结肠癌肝转移术后.
辨证分析：综合脉证，四诊合参，本病当属祖国医学“肠覃”范畴，证属“脾胃亏虚、痰湿瘀结”，为本虚标实之证。缘患者年老脾
虚，加之饮食不慎，损伤脾气，脾失健运，聚湿生痰，胃失和降，大肠长期传导失司，气机通降不用，则痰湿蕴肠，瘀毒内结而出现大便不调，时干时溏等症状。本病脾胃亏虚为本，痰湿瘀结为标，治以益气健脾、化痰祛瘀为法。
治则治法：益气健脾、化痰祛瘀。
方药：以下瘀血汤加味
方剂组成:
土鳖6g 桃仁12g 大黄10g 槐花15g
蒲公英20g 白术10g 土茯苓25g 厚朴15g
守宫6g 党参15g 云苓25g 甘草6g
二诊：精神可，大便转调，日行1-2次，质软，时有耳鸣。舌质暗淡，舌苔黄厚，脉弦细；其他：无特殊。理化检查：2003年10月8日腹部CT示结肠癌肝转移术后肝左内叶小结节，考虑肝内转移瘤；肾囊肿。
患者前期以大便不调、时干时溏等为主证，治以益气健脾、化痰祛瘀为法，服药后大便转调，药证相符，遂守前方，但时有耳鸣，有肝肾亏虚之表现，故上方去土茯苓，加女贞子20g。方剂组成:
厚朴15g 土鳖6g 大黄10g 槐花15g
蒲公英20g 白术10g 女贞子20g 桃仁12g
守宫6g 党参15g 云苓25g 甘草6g
三诊：精神可，大便转调，日行1-2次，质软，时有耳
鸣。舌质暗淡，舌苔黄厚，脉弦细；其他：无特殊。
前期针对患者大便不调，时干时溏治以益气健脾、化痰
祛瘀为法，服药后患者大便转调，时有耳鸣，加用补益肝肾之品
后上述诸证明显减轻。
四诊：服药后耳鸣及胃脘部症状消失，大便调，日行1-2
次，质软。前期针对患者大便不调，时有耳鸣，进食后胃脘部不
适等症状，治以益气健脾、化痰祛瘀为法，酌加补益肝肾、和胃
消食之品，服药后患者上述症状消失，药证相符，续用前方。方
剂组成:
鸡内金20g 土鳖6g 大黄10g 槐花15g
蒲公英20g 白术10g 土茯苓25g 桃仁12g
守宫6g 党参15g 云苓25g 甘草6g
九、注意事项药三味为末，炼蜜和为4丸。以酒200毫升，煎1丸，取160毫升，顿服之。或入汤剂煎服。孕妇及有出血倾向者慎用。
十、参考资料
【各家论述】
1.《金匮玉函经二注》：血之干燥凝着者，非润燥荡涤不能去也。芍药、枳实不能治，须用大黄荡逐之。桃仁润燥，缓中破结；蟅虫下血；用蜜补不足，止血，和药，缓大黄之急，尤为润也。
2.《金匮要略心典》：大黄、桃仁、蟅虫下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也。酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也。
