201007健康问卷--胸痛
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健康问卷---胸痛
被保险人姓名：____________________ 投保单号或条形码______________________
1、您首次胸痛的时间： _________ 年______月；您最近一次胸痛的时间：_________ 年______月
您胸痛的引发因素： □劳累 □咳嗽 □深呼吸 □俯身 □胸壁受压 □情绪波动 □其他__________________
您胸痛持续的时间： □半小时以内 □数小时 □1天 □数天 □其他________________________________
您胸痛缓解的办法： □休息 □适量进食 □止痛药 □扩张血管药物 □抗酸药 □其他______________________
2、您是否曾经做过检查：□否
□是检查项目检查时间检查医院检查结果
胸片_________________________________________________________________
心脏超声_________________________________________________________________
冠脉造影_________________________________________________________________
静息心电图_________________________________________________________________
运动心电图_________________________________________________________________
动态心电图_________________________________________________________________
其他_________________________________________________________________
3、您最后是否诊断结果：□否
□是 诊断结果：_________________________________________________________________________
诊断时间：________年______月 医院名称：___________________________________________
4、您是否曾经治疗过：□否
□是□药物治疗：药物名称__________________________用药起止时间__________________________
现在是否仍在服药：□是 □否
□手术治疗：手术名称____________手术医院_____________病理诊断结果__________________
□住院治疗：________年______月，在___________________医院____________科住院______天
□其它治疗：_______________________________________________________________________
5、您目前有无不适症状： □无
□有，症状为_____________________________________________________________________________
您最近有无检查： □无
□有，检查结果是_________________________________________________________________________
6、除以上内容外，您是否还有其它要说明的内容：
□无
□有 详述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________
本人声明：我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分，就上述问题已尽我所知做出真实回答，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。
投保人签字:______________ 被保险人/监护人签字：______________ _____年____月____日*1024*
![胸痛健康宣传册[1]](https://imgs-1438308264.cos.ap-hongkong.myqcloud.com/19f4ac14f46527d3240ce07f.webp)