当前位置：文档之家 › 大爱清尘求助表1

大爱清尘求助表1

  • 格式：doc
  • 大小：48.00 KB
  • 文档页数：2

“大爱清尘”寻救尘肺病农民工兄弟大行动

救助申请表

编号：________

申请说明

感谢您的申请，请将申请表填写完整并发送邮箱至zhouling@。我们会在一周内完成审核，届时我们会直接联系您告知结果。

基本信息

姓名 性别 文化程度

照片 出生年月 民族 宗教信仰

联系方式

家庭住址

身份证号

家庭成员

姓 名 关 系 年 龄 文化程度 工作单位 备注

健康信息

尘肺病病情

诊断时间

诊断医院

诊断医院联系方式

职业史及尘肺病危害因素

职业史

岗前培训 有□ 无□ 签订劳动合同 有□ 无□

岗前体检 有□ 无□ 在岗体检 是□ 否□

离岗体检 有□ 无□ 职业病诊断证明 有□ 否□

粉尘接触史

劳务收入

经济状况 备注

主要诉求

困难与诉求

治疗方案

其他

免责申明

我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上，并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外，我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密，我会在填写申请表的时候注明，未注明的都视为能够公开。

签署人：

日期：

申请“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”救助需满足以下条件：

（1）必须为农村户口；

（2）已经确诊尘肺病；

（3）定点救治医院认为可以进行治疗；

（4）患病情况严重、家庭困难、尚未获得任何赔偿或补助的患病农民工优先考虑；

申请者须提供材料：

（1）户口本首页与本人页复印件；

（2）本人身份证复印件；

（3）二甲以及以上医院出具的尘肺病诊断报告；

（4）救助申请表；

合集下载

保洁阿姨上班清洁作业标准表

保洁阿姨上班清洁作业标准表

清洁阿姨上班清洁作业标准表

工作项目及频度 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日

1．擦拭玻璃（公共区域、通道每1次）

2．擦拭窗台、排气口、空调口（每周2次）

3．擦拭酒架、陈列台、标识牌及镜面（每1次）

4．公共区域、卫生间，扫地、拖地及厕所废纸篓、垃圾箱清倒（每周3次）

5．保养花木、浇水、擦叶及剪黄叶（每半月至少轮换一次）

6．擦拭扶梯扶手、清洁楼梯（每周3次）

7．擦拭办公家具（含各人员办公桌）、会议室（每周3次）

8．清洁大门口、地毯及人行道（每周一次）

9．清洁沙发、墙缝、窗缝、办公座位内部等处的垃圾（每1次）不留卫生死角

清洁员签名/日期

公司人员确认签名/日期

注：1、根据主管的工作安排，保洁工有涉及的作业项目在以上空格处真实填写作业时间，根据作业强度和保洁效果，

经公司行政同意可以调整作业时间但不能减少每周作业频次，不得弄虚作假情况。

2、未按以上频度开展保洁作业，或工作质量不高，保洁效果差，或有领导及其它人员投诉保洁效果差，需要另外再次安排清洁。

3、如果达到清洁频度，但是实际情况卫生较差或临时性清洁时，可以适当增加清洁频度，实际情况灵活安排。

4、年中、和年底公司进行一次大扫除。

5、正常清洁日期 为 每周二、周五、周日。

行政部

垃圾清运记录表

垃圾清运记录表

垃 圾 清 运 记 录 表

项目/管理处： 日期： 年 月 编号： 版本：B/0

日期 清运

车号 清运

时间 清运人 当班秩序维护员 日期 清运

车号 清运

时间 清运人 当班秩序维护员

1 17

2 18

3 19

4 20

5 21

6 23

7 23

8 24

9 25

10 26

11 27

12 28

13 29

14 30

15

31

16

说明：1、此表由秩序维护门岗负责填写；

2、“清运人”栏由清运车辆驾驶员签名；

3、此表每月由秩序维护队长负责送交项目/管理处备案。

建筑垃圾处置回填申请表

建筑垃圾处置回填申请表

建筑垃圾处理回填申请表 1 / 1

建筑垃圾处理（回填）申请表

建设单位 负责人

施工单位 负责人

工程名称 工程规模

工程地址

建筑面积 投资总数

施工允许证

建筑单位 承诺

建设或施工单位申请建议（盖印）

工 程 总 方 量 ㎡

申报材 料

1、施工现场应设置硬质围挡，进出口道路硬化，并设置车辆冲刷设施；

2、运输车辆装载渣土不得高出箱体，采纳密封包扎举措，运输途中不得泄漏遗撒； 3、将渣土运输到经渣土综合整顿办公室确认合格的处理场所；

本期处理限期： 年 月 日至 年 月 日； 本期处理量 ，按工程进度，后续需处理渣土，按实质产生量申报。

拆旧 垃圾总量 一期： 吨

二期：按工程进度

挖方 回填总量

回填 处理地址

□渣土处理申请表； □单位营业执照及个人身份证复印件一份； □运输车辆运营证、有效行驶证复印件一份； □处理场所现场照片及相关状况说明； □渣土运输单位与建设方或施工方签署的运输合同复印件一份。

大病救助申请表

大病救助申请表

大病医疗互助金救助申请表

申请时间： 年 月 日

申请会员姓名 性别 出生年月 医保号

所在单位 身份证号码

家庭上年度总收入 当年是否低保(红) 连续交费年数 申报序号

患者姓名 性别 出生年月 与会员关系

家庭住址

主要病情

年度内医疗费使用情况

就 诊 时 间 就诊医院 总费用 自付费用 核定费用

（社保部门填写）

年 月 日— 年 月 日

年 月 日— 年 月 日

年 月 日— 年 月 日

合 计

建议救助金额

（管委会办公室填写）

车间工会审查意见

盖 章

年 月 日 基层工会和社保部门审查意见

盖 章 盖 章

年 月 日 年 月 日 管委会意见

盖 章

年 月 日 备

注 1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用。

2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用。

3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院费，其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费。

4、申报材料装订依次按:申请表、个人就诊台帐(或新农合结算单)、发票原件(有台帐或新农合结算单免交)、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订。