北京、武汉、同行来X人员个案表模板(2)

HIV/AIDS个案流调表一、基本信息患者姓名：身份证号：性别：1、男 2、女出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：）患儿家长姓名：（身份证号：）工作单位：联系电话：现住地址：1 、本县区 2、本地市其他县区 3、本省其它地市 4、外省5 、港澳台 6、外籍现住详细地址：省市县（区）________乡_1________职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育员6、餐饮食品人员7、公共场所服务员8、商务人员9、医务人员10、工人 11、民工 12、农民 13、牧民 14、渔（船）民15、海员及长途驾驶员 16、公务人员及职员 17、离退休人员18、家政、家务及待业 19、不详 20、其他发病日期：年月日死亡日期：年月日婚姻：1、未婚 2、已婚或同居 3、离异或分居4、丧偶 9、不详配偶/性伴的HIV感染状况:1、阳性 2、阴性 3、未查/不详民族 ___________族户籍地址：省市县______乡（镇、街道）______村（门牌号）文化程度：1、文盲2、小学3、初中4、高中或中专5、大学或大专6、研究生及以上一次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值 cutoff值二次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值 cutoff值HIV确认阳性日期年月日 HIV确认方法：死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人2、HIV感染者（尚未发展为艾滋病）主要死因：目前是否接受治疗：1、是 2、否二、高危行为和危险因素：（一）吸毒史是否有吸毒史: 1、有 2、没有(跳至（二）)首次吸毒时间年月首次吸毒年龄周岁目前的吸毒方式1、口吸 2、注射 3两者兼有是否有注射吸毒史: 1、有 2、没有首次注射吸毒时间: 年月是否有下列注射方式: 1、静脉注射 2、皮下注射 3、肌肉注射若有注射吸毒首次时间_______，最近6个月注射吸毒的频率________最近6个月内吸毒伙伴共用注射器具: ⑴有⑵没有⑶不回答最近6个月内注射吸毒品时与他人共用注射器的频率________你的配偶或同居者吸毒吗？ 1、不吸 2、口吸 3、注射吸毒（二）性接触史：是否有性接触史：1、有 2、无(跳至（三）)首次性行为________周岁（1）异性性行为： 1、有 2、无（跳至（2））首次商业性行为________周岁最近一周客人________个最近一次与客人发生性关系时使用安全套吗？ 1、是 2、否在过去1个月与客人发生性关系时使用安全套的情况:1、从未使用2、有时使用3、每次都用（2）同性性行为：(1)有 (2)无（跳至（3））最近6个月内同性性伴数：________个最近6个月内是否有肛交性行为： 1、是 2、否最近6个月内肛交时是否使用过安全套: 1、从未 2、有时 3、每次都用（3）夫妻性生活:最近一次夫妻性生活时使用安全套吗？ 1、是 2、否在过去1个月夫妻性生活时使用安全套的情况:1、从未2、有时3、每次都用（4）性病史: ⑴有⑵没有⑶不回答（三）受血/血制品史：受血、血浆或血液制品史: 1、有 2、没有(跳至（四）)受血类别：1、全血2、血浆3、全血、血浆均受过4、血液制品受血、血浆次数: 次，共毫升血液制品次数: 次，共毫升最近一次受、血浆或血液制品时间: 年月最近一次受、血浆或血液制品地点（四）供/献浆史：供/献血或血浆史: 1、有 2、没有(跳至（五）)首次供/献血浆：时间地点采血单位最后一次供/献血浆：时间地点采血单位供/献血浆次数(五)母婴传播史：母亲HIV抗体 1、阳性 2、阴性 3、不详母亲现在是否用药 1、有 2、没有生产方式 1、自然分娩 2、剖宫产 3、不详喂养方式 1、母乳喂养 2、人工喂养 3、混合喂养目前是否接受母婴阻断治疗：1、是 2、否(六)手术史： 1、有 2、无（跳至“（七）”）手术类型或名称：手术地点：手术时间：年月日手术过程有无输血： 1有 2无(七)职业暴露暴露发生于：1、临床治疗2、手术 3、实验室检测 4、他人故意伤害， 5、其它暴露级别： 1、1级暴露 2、2级暴露 3、3级暴露是否加药紧急阻断 1、是 2、否三、目前临床表现：1、原因不明持续不规则低热多于1个月2、原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月3、慢性腹泻多于3～5次／日，3个月内体重下降大于10%4、合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。

中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识（2012）
常用雾化吸入药物推荐剂量
药物推荐剂量
布地奈德混悬液AECOPD：2～4 mg 每日2次
哮喘急性发作：1～2 mg 每日2次
氟替卡松混悬液0.5～2 mg每日2次[29]
硫酸沙丁胺醇间歇疗法2.5～10 mg 每日4次
连续疗法5～10 mg，加生理盐水稀释至100 mL，采用喷雾器以气雾方式治疗，常用给药速率1～2 mg/h
硫酸特布他林按需使用
体重＞20 kg：5.0 mg/次，24 h内最多4次体重＜20 kg：2.5 mg/次，24 h内最多4次
异丙托溴铵0.5 mg每日3～4次
急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定
复方异丙托溴铵溶液雾化溶液异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日3～4次
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012）
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
推荐方案备注
哮喘急性发作SABA
吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加
SAMA
急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）
SABA
症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性
糖皮质激素目前尚无循证依据支持使用SAMA治疗毛细支气管炎，但我国有较多的临床应用经验，因此必要时可酌情添加
伴喘息的急性支气管
炎/肺炎
SABA
伴咳痰的急性支气管炎/肺炎黏液溶解剂SABA
急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素
肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素
支气管肺发育不良SABA 添加糖皮质激素。

武汉开旺***医院医疗付费方式： 病案首页健康卡号：第次住院病案号：【案例一】【一般资料】女性，29岁，职员【主诉】乏力、心慌1月余【现病史】患者2020-12-27无明显诱因出现乏力、心慌、头晕，伴耳鸣，活动后加重，患者12月7日单位体检血常规WBC 2.2*10^9/L,Hb 94g/L,血小板正常，未重视，乏力进行性加重，伴牙龈肿痛、低热、体温37.8-38℃，无畏寒、寒颤，当地医院就诊，2020-12-30血常规：WBC 1.2*10^9/L,Hb 55g/L,PLT 111*10^9/L，心电图无异常、心肌酶无异常，完善骨穿，形态示增生极度活跃,以幼稚单核细胞为主,幼稚单核细胞占92.5%,符合急性单核细胞白细胞；骨髓流式回报:异常髓系幼稚细胞占有核细胞群的94.50%,强表达HLA-DR,表达CD33, CD64, CD36, C0123,部分表达CD117, CD1b, C056,弱表达C038, CD13, CD36, CDA, CD15,不表达CD34, MPO,CD14, cCD3,cCD79a, TDT及其他髓系、淋系标志；43种融合基因: MLL-AF9阳性；骨髓活检: HE及PAS染色示送检骨髓增生极度活跃(约90%) ,幼稚阶段细胞比例增高,弥漫分布少量偏成熟阶段粒红系细胞及淋巴细胞散在分布,巨核细胞少见,网状纤维染色(MF-1级)。

诊断急性髓系白血病伴t(9；11) (p21.3；Q23.3)；KMAT2-MLLT3。

染色体核型:46, XX,t(9；11) (p22；Q23)[2]/47,IDM,+8[1,XX[2]。

血液系统疾病基因突变筛查全套监测报告:KRAS 1.13%，DKC1 22.1%、BRCA2 54%；诊断为急性单核细胞白血病(t (9:11) (p21.3; q23.3) : KMT2A-MLLT3 MLL-AF9阳性，预后不良组) ,①外院于1月1日给予IA方案化疗（盐酸伊达比星15mg d1-3,阿糖胞苷160mg q12h d1-7),同时辅以水化、碱化。

附件
3

境外
武汉市（打√）其他（填写地市名称）北京新发地海鲜市场北京其它地方（或曾到过北京）国家名称湖北健康码粤康码本地健康码集中隔离居家隔离未采取医学观察不必进行
医学
观察

已做未做已做未做

无无无无无无

填报人： 钟晓 单位负责人：冯里华 排查时间：2020年 8月 9 日
填表说明：此表为当日新增跟踪人员名单，切记不能与之前已填报的累计名单重复。

序号姓名性别年龄身份证号码电话从抵（返）茂名日期到茂后，是否出现发热（新增）北京、湖北省及境外抵（返）茂人员情况登记表（县镇村（社区）共用） 填报单位： 里村村委会来自/曾到湖北地市来自/曾到北京查验健康码情况（绿码打（√））医学观察情况（打√）核酸检测情况（打√）三人组落实情况（打√）备注