精心整理危险化学品经营许可证
变更申请表
原许可证号：
原申请企业：
经办人：
填表日期：
吉林省安全生产监督管理局制样
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表中的“ 名称”、“地址”等栏目填写全称。
三、本表中的“ 企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登
记注册类型的规定》（国统字 [1998]200 号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，
请在“非法人类别”栏目中□上划“ √”。
四、本表中的“ 特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“ 经营方
式”等栏
目分别在□上划“ √”，兼有者同时划“ √”。
五、本表中的“ 主管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称，没有不填。
六、本表中的“ 登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期”应填写
工商营业执照登记机关发证日期；“营业执照注册号”应填写工商营业执照上的注册号。
七、本表中的“ 申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“ 成品油（液化气）”和
“易制毒化学品”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用
途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭
生活使用。
八、本表中不涉及的变更事项，只需原情况，即“变更为”事项不需填写。
原名：
企业名称：
变更为：
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注：有单位代码的企业应按照单位□□□□□□□□ -□-□□□ 代码填写前9位，后3位是企业内部编号。
原地址：
注册地址：
变更为：
通讯地址：
联系电话：传真：邮编：
企业类型：
非法人类别：分公司□办事机构□
特别类型：个体工商户□百货商店（场）□
经济性质：全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位：
登记机关：
原负责人：
主要负责人：
变更为：身份证号码：
原分管负责人：
分管负责人：
变更为：身份证号码：
职工人数：技术管理人数：安全管理人数：
注册资本：固定资产：上年销售额：
地址：
经营场所：
产权：自有□租赁□承包□
有□无□
地址：
储存设施：
建筑结构：储存能力：
产权：自有□租赁□承包□
主要管理制度名称：
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称型号、规格数量状况备注
精心整理
申请经营危险化学品范围
成品油（液化气）
剧毒化学品（品名）易制毒化学品（品名）其他危险化学品（品名）
（品名）
申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人或负责人签字：经营单位盖章：
年月日年月日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
