食管癌的护理查房

食管癌病人术前术后的护理 外三科 食管的解剖生理 食管为一肌性管道，由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连接到胃贲门部。成人食管长约25-28㎝。 食管分段  颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。  胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；  胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；  胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。（通常将食管腹段包括在胸下段内） 食管的三处生理狭窄  第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处。  第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管。  第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。  这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在区域。 食管癌的概念： 食管癌又叫食道Ca，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。据统计全世界每年约有22-30万人死于食道癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄在40岁以上。我国食管癌高发区以河南省为最高，此外，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。食管癌死亡仅次于胃癌居第二位。 食管癌的病因： 引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。  化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物  生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成  缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等  缺乏维生素：如维生素A、B2、C  烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素  遗传易感因素 病理和分型  分型：按病理形态食管癌可分为四型  髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展  蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出  溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚  缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状 转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 1、直接扩散：癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入临近器官 2、淋巴转移：癌细胞经粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结，颈段癌可转移至喉部、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸、颈、纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结或沿气管、支气管分叉及肺门；中下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。 3、血行转移：通过血液循环向远处转移 临床表现 （一）症状 1、早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢 2、中晚期：表现为进展性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良、癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂可引起大量呕血； 侵入气管，可形成食管气管瘘，高度阻塞可致食物返流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织，最后出现恶病质。 （二）体征 中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿大，恶病质者腹水症。 辅助检查 （一）食管吞钡X线造影 （二）脱离细胞学检查：早期病变阳性率90%-95% （三）纤维食管镜检查：钳取活组织做病理组织学检查 （四）其他、CT、超声内镜检查 诊断要点 （一）局部：进食时有梗阻感成呛咳、咽部干燥紧束感、进行性吞咽困难等症状 （二）全身：有消瘦、乏力、贫血、脱水、营养不良等恶病质表现 （三）体征 （四）纤维食管镜、食管吐钡X线造影等检查结果能明确诊断 处理原则 以手术治疗为主，辅助放疗、化疗药物等综合治疗 （一）手术治疗：适用于全身情况和心肺功能储备良好，无明显远处转移征象的病人。还有对晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食困难者可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养，延长生命的目的。 （二）放射疗法 1.放射联合手术治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。（术前放疗后间隔2-3周再作手术较为合适，术后3-6周开始术后放疗，且手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记） 2.单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌症而病变长度不长，尚可耐受放疗的病人。 （三）化学药物治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。 护理诊断/问题 1.焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。 2.营养失调低于机体需要量：与吞咽困难，进食量减少或不能进食、水分摄入不足、消耗增加等有关。 3.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。 护理目标（预期） 1.减轻焦虑：表现为情绪稳定 2.加强营养：病人营养状况改善，水电解质维持平衡 3.减少或不发生术后并发症 4.学会有效的进食方法 护理措施 ★. （一）术前护理 1.心理护理： 因病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。特别是文化水平高的病人，他对所患疾病有部分或较全面的认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术切除病灶，恢复进食。但又怀疑手术能否彻底切除病灶，担心麻醉和手术意外、害怕术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症，以及今后的生活质量如何等等的担心而表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。

通过在我科临床观察这类病人术后恢复都不太理想，像文化水平低或无任何思想负担，家属配合良好，这类病人术后恢复都很满意。如近2年（2009-2011上半年）出院病人中，蒋继群、吕玉和、徐玉生、郭永厚、程茂喜、魏振清等几例病人术后恢复都很好。因此，我们护理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，讲解手术和各项治疗，护理的意义、方法、大致过程，配合与注意事项，以及让同病室病人进行现身说法，往往这样效果较好，尽可能的减轻其不良反应，使病人认识到手术是彻底的治疗方法。使其乐于接受手术，并争取亲属在心理和经济方面 的积极支持和配合，接触病人的后顾之忧。 2.加强营养：尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 3.保持口腔卫生：口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔疾病。 4.呼吸道 准备：对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。 5.胃肠道的准备 （1）术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。 （2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。 （3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（ 4）结肠代胃食管手术病人，术前3-5日口服抗生素如甲硝唑、庆大霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚进行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。 （5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。 （6）术前训练：教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。 ★. ★.（二）术后护理 1.监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。 2.呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。往往主要与以下因素有关：①老年病人常有慢性支气管炎、肺气肿，肺功能低下②开胸手术破坏了胸廓的完整性，肋间肌和膈肌的切开，使病人肺的通气泵作用严重受损③术中对肺较长时间的挤压、牵拉所造成的损伤④术后迷走神经功能亢进，引起气管粘膜腺体分泌增多⑤食管胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限⑥术后切口疼痛、虚弱使咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三切开病人更为明显。食管癌术后，应密切观察呼吸状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球及深呼吸训练，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅 3.肠内营养病人的护理：预防鼻肠管的堵塞：滴注营养液或喂药前后均需温开水冲洗管腔，持续喂养时要调好滴注的速度和浓度，浓度从低到高，速度30-60 ml／h，逐渐增加到120ml／h，最高可达150120ml／h；营养液应低温保存，输注时温度在38-40℃或室温；体位30-40º，避免返流；观察患者消化道反应，定时监测BG和电解质的情况，做好心理护理. 4.胃肠减压的护理：术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压