用药错误鱼骨图

思想不重视 认 知 护 理 人 员 未遵守“三查七对” 人员少，工作量大

交接班不清

责任心不强

风险意识不足 习惯性思维定式 环境嘈杂，干扰工作 不同药品包装类似

信息系统格式易导致医嘱查看错误

药品摆放杂乱 给药制度落实不到位 同类药品剂量不同

医护未及时沟通 环 境 其 他 机械执行口头医嘱

工作压力大 人员业务水平不足 身份识别错误 药品查对错误 计算错误

医嘱错误 床头卡不利核对

住院患者人数多 为什么会出现用药错误？