手术(介入)资格准入、分级授权管理制度

邳州市中医院医师手术资格准入与授权管理制度与程序为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的平安和质量，保障医院医疗质量和医疗平安，根据【医疗机构管理条例】、【中华人民共和国执业医师法】，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。

一、手术分级手术指各类手术介入、腔镜诊疗等有创操作工程。

依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1.四级〔甲类〕手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

2.三级〔乙类〕手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

3.二级(丙类)手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。

4.一级〔丁类〕手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

二、医师分级〔一〕住院医师1.低年资：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

博士生从事临床工作一年以上。

〔二〕主治医师1.低年资：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2.高年资：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

〔三〕副主任医师1.低年资：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2.高年资：担任副主任医师3年以上者。

〔四〕主任医师三、医师手术范围〔一〕低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级〔丁类〕手术；〔二〕高年资住院医师：在熟练掌握一级〔丁类〕手术手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级〔丙类〕手术；〔三〕低年资主治医师：可主持二级〔丙类〕手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级〔乙类〕手术；〔四〕高年资主治医师：可主持二级〔丙类〕及局部三级〔乙类〕手术；〔五〕低年资副主任医师：可主持三级〔乙类〕手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级〔甲类〕手术；〔六〕高年资副主任医师：可主持三级〔乙类〕手术及局部四级〔甲类〕手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术；〔七〕主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级〔甲类〕手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术；〔八〕能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术；原那么上不能担当高于该级别的手术。

手术医师资格分级授权管理制度与审批程序为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

手术医师资格分级授权管理制度与程序手术指各种开放性手术、腔镜手术等，依据其技术难度、复杂性和风险度不同，将手术分为四级，手术医师也分为四级，按照我院“手术分级制度”具有不同的手术权限。

一、手术医师资格分级授权管理制度与审批程序（一）针对手术级别，授予各级医师以下手术权限一级手术：由住院医师及以上职称的医师主持，低年资住院医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

二级手术：由高年资住院医师及以上职称的医师主持，高年资住院医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

三级手术：由高年资主治医师及以上职称的医师主持，主治医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

四级手术：由副主任医师及以上职称的医师主持。

跨专业复合型手术：由副主任医师及以上职称的医师主持。

新技术、新项目手术：由高年资副主任医师及以上职称的医师主持。

在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。

由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资、职称技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则，各手术科室除应根据上述原则确定手术权限外，还应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。

（二）新近取得执业医师证的手术医师需主持手术时，或手术医师需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写“手术医师手术权限准入授权申请审批表”交本科室主任处。

（三）各科室主任收到医师的申请单后应及时组织科内专家小组进行讨论认定，由专科负责人、科室主任及大外科主任（外科需要）同意，报医务科审核，经医院医疗技术临床应用管理委员会考评审批同意后，获得相应级别手术的主持资格。

（四）医务科将分级授权结果通知至各科室。

（五）经由医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过的“手术医师手术权限准入授权申请审批表”由医务科备案。

二、手术医师资格分级授权准入的其他管理规定（一）若手术医师在手术操作过程中发现手术难度已超出自己的手术权限级别时，应立即报告二线医师或科主任，由其安排有相应手术资格的医师到场。

商河县人民医院手术医师资格分级授权管理制度与程序为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

医院手术分级管理制度第一章总则第一条为规范医院手术管理工作，提高手术质量和安全水平，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有手术项目，包括但不限于择期手术、急诊手术和微创手术等。

第三条医院手术分级管理制度的基本原则是安全第一、科学规范、疗效优先、质量可控、公平公正。

第四条手术分级管理的目的是通过科学评估手术风险和术前准备，确保手术患者的安全，提高手术效果和手术质量。

第二章手术分级原则第五条按照手术难度、手术风险和手术病种等因素，将手术分为三级：一级手术、二级手术和三级手术。

第六条一级手术是指手术难度和手术风险较低的手术，一般适用于普通病例，需要较少的术前准备和术后护理。

第七条二级手术是指手术难度和手术风险中等的手术，适用于较为复杂的病例，需要较全面的术前准备和术后护理。

第八条三级手术是指手术难度和手术风险较高的手术，适用于高风险病例，需要全面的术前准备和术后护理。

第九条医院应根据自身专业水平和设备条件等因素，合理确定手术分级，确保分级的科学性和合理性。

第三章手术分级管理措施第十条医院应建立手术分级管理委员会，负责制订手术分级标准、审核手术分级申请、指导手术风险评估和术前准备工作等。

第十一条医院手术分级评估应由手术前的多专科团队共同参与，包括但不限于手术科、麻醉科、重症医学科等。

第十二条手术分级评估主要包括术前检查、术前准备、手术风险评估、手术方案确定等内容。

第十三条医院应建立健全手术分级管理的相关制度，包括但不限于手术分级申请流程、手术分级标准和手术分级审核程序等。

第十四条手术风险评估应综合考虑患者年龄、身体状况、病例复杂性、手术难度、手术器械和设备等多种因素。

第十五条医院应加强手术安全培训，提高医务人员的手术操作技能和风险意识，确保手术过程的安全和质量。

第十六条医院应定期开展手术质量评估，对手术结果进行跟踪和分析，及时发现问题并采取有效的质量改进措施。

第四章手术分级的实施与监督第十七条医院手术分级管理应明确责任，建立相应的考核机制，对相关人员进行工作绩效评价。

内镜、腔镜操作授权准入制度内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度及患者参与医疗安全的规定手术分级管理制度是为了保障患者的安全和医疗质量，根据手术的风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的规定，手术分为四级。

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

手术分级管理制度的实施，有助于确保手术及有创操作的安全和质量。

手术医师应当依法取得执业医师资格，并根据其取得的卫生专业技术资格，进行手术分级授权。

每年由手术医师所在科室根据其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标进行评价审核，确定每位手术医师的手术分级，并上报院医疗质量与安全管理委员会。

医疗机构应当建立内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度，并根据手术操作的难度和风险水平，将内镜、腔镜手术分为相应的级别。

内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度应当包括手术操作的资格要求、手术操作的授权程序、手术操作的监管措施等内容。

此外，医疗机构还应当建立患者参与医疗安全的规定，包括患者对医疗安全的知情权、参与权、表达权和监督权等内容。

患者参与医疗安全的规定应当纳入医疗机构的医疗质量和安全管理体系，并定期进行评估和改进。

总之，手术分级管理制度和内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度的建立和实施，有助于提高医疗质量和患者安全，保障医患双方的合法权益。

医疗机构应当认真执行相关法律法规，加强手术分级管理和内镜、腔镜手术操作分级授权管理，不断提升医疗质量和患者满意度。

手术分级与手术医师权限管理制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保证医疗安全，规范手术行为，按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的要求，结合我院实际情况，制定本制度。

一、管理组织（一）医院医疗质量与安全管理委员会负责医院手术分级和手术医师权限的准入动态管理，对落实情况进行监督和评定。

（二）医务科具体负责手术分级和手术医师权限的准入及动态管理的日常工作，定期向医院医疗质量与安全管理委员会提交工作报告。

二、手术的定义和分级（一）手术的定义：手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。

（二）手术分级：根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时,其手术级别相应提升一级。

（三）手术分级目录各科室将常规开展的手术项目，根据以上分级标准和实际技术水平，提出分级管理目录，报医院医疗质量与安全管理委员会审核，全院公布。

医务科对信息系统中手术分级字典进行维护。

医院手术分级目录实行动态管理，每三年修订一次。

三、手术医师分级依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师：已聘任的住院医师。

（二）主治医师：1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

2•高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（三）副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

ⅩⅩ县人民医院手术医师分级授权管理制度一、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，增强我院各级医师手术及有创操作管理，按照《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院实际，特制定本制度。

二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入医治(以下统称手术)。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术进程复杂、风险度大的各类手术，新开展的手术及各级科研项目。

（二）三级手术：技术难度较大、手术进程较复杂、风险度较大的各类手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术进程不复杂、风险度中等的各类手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术进程简单、风险度较小的各类手术。

三、各级医师手术权限：（一）低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业职位三年之内）：在上级医师的临场指导下可开展一级手术。

（二）高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业职位三年以上）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可慢慢开展二级手术。

（三）低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业职位三年之内）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可慢慢开展三级手术。

（四）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业职位三年以上）：在开展三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可慢慢开展部份四级手术。

（五）低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业职位三年之内）：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展四级手术。

（六）高年资副主任医师及主任医师：可开展四级手术，并按如实际情形开展新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）新调入聘用的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

（八）深造医师由科室按照其职称和实际能力经考核后参照上述原则肯定手术权限并报医教科批准执行。

（九）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术按照卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

手外科手术分级授权管理规定一、本规定适用于各级手术医师。

二、科室成立手术授权管理小组（以下简称“管理小组"）负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及高年资主治医师医师以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。

三、管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作,结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。

四、管理小组讨论确定医师的手术权限后，填写《手术权限申请表》，经科主任签名确认后报送医务部，医务部将申报情况上报医疗质量管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的手术权限.审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务部备案。

五、手术医师权限的动态管理。

1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高,科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的手术权限。

2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者,科室将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。

3、手术医师不得超权限实施手术,否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。

4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚.六、手术医师手术权限的再授权机制。

1、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师,医院将责成本科室的管理小组对其进行考察,考察时间为3个月至1年不等.2、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行手术权限评估。

3、根据评估结果,如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应手术权限，需填写《手术权限再授权申请表》,并经申请医师、科主任签名确认后报送医务部。

4、医务部对再授权申请进行审核,并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的手术权限进行再授权.手术准入及有创操作管理制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准入制度,为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果,特制定本规定.组织管理第一条成立手术准入管理小组,由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准3、按准入制度及评价标准监督检查第二条医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。