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·名老中医经验菁华·张玉柱教授治疗膝关节创伤性滑膜炎的经验柴君雷，穆中杰（杭州市富阳中医骨伤医院，浙江 杭州 ３１１４００）摘 要 膝关节创伤性滑膜炎是骨科常见病，治疗不及时或治疗不当容易导致关节软骨受损，逐渐演变成骨关节炎。
张玉柱教授从事中医骨伤临床工作５０余年，对膝关节创伤性滑膜炎有独到的见解及丰富的治疗经验。
本文从膝关节创伤性滑膜炎的病因病机、辨证分型及治疗方法、分期用药几个方面，结合典型病例，对张玉柱教授治疗膝关节创伤性滑膜炎的经验进行了总结。
关键词 膝关节；滑膜炎；中药疗法；名医经验 膝关节创伤性滑膜炎是骨科常见病，治疗不及时或治疗不当容易导致关节软骨受损，逐渐演变成骨关节炎。
杭州市富阳中医骨伤医院张玉柱教授从事中医骨伤临床工作５０余年，对膝关节创伤性滑膜炎有独到的见解及丰富的治疗经验。
本文对张玉柱教授治疗膝关节创伤性滑膜炎的经验进行了总结，现报告如下。
１ 膝关节创伤性滑膜炎的病因病机《素问·脉要精微论》载：“膝者，筋之府。
”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》载：“筋之总聚处则在于膝。
”膝关节创伤性滑膜炎属于中医学“痹证”范畴［１－２］，多由风寒湿三气杂合而成［３］，其临床表现为“或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”［４］，其病理产物为积液。
膝关节创伤性滑膜炎的病因病机较为复杂，可因膝部脉络受损、血溢脉外成瘀，瘀久化热，复感外邪，湿热相搏，终致湿热瘀闭［５］；可因正气不足、脾肾亏虚、复感外邪而发病，致使津液、水湿停聚，筋脉失养、挛缩而致关节肿痛不利；病机为本虚标实。
２ 膝关节创伤性滑膜炎的辨证分型及治疗方法根据膝关节创伤性滑膜炎的病因病机，可以将其分为湿热阻络证、痰湿阻络证及脾失健运证３种类型［６］，治疗方法以活血化瘀利湿、祛风消肿止痛为主，兼以补脾益气。
２．１ 湿热阻络证 湿性重浊、黏滞，易损伤阳气，可使脏腑气机升降失常，血溢脉外，阻滞经络关节，致使阳气不得输布，瘀久化热，从而形成湿热阻络证［７］。
ʌ临证验案ɔ王培民治疗膝关节滑膜炎临床经验❋时孝晴,张㊀立,邢润麟,茆㊀军,张农山,王培民ә(南京中医药大学附属医院,南京㊀210029)㊀㊀摘要:膝关节滑膜炎是骨科临床常见疾病之一,以关节疼痛㊁肿胀㊁关节腔积液为主要表现㊂王培民教授认为膝关节滑膜炎病位在骨,湿㊁热㊁虚为其发生发展的病机要素,水湿㊁痰浊㊁瘀血为病理产物㊂对于膝关节滑膜炎的辨证需考虑外邪与内伤两方面,一方面应明辨虚实寒热与外来邪气侵袭的不同,另一方面还需考虑旧伤劳损㊁肝肾虚耗以及患者本身脏腑气血阴阳是否失调㊂治疗大法总以清热利湿㊁通利关节㊁补养肝肾,但应随证而立,不可拘泥一法㊂膝部局部症状与患者整体状况皆需考虑,应首先解决患膝症状继而治病求因㊁整体治疗㊂此外,治未病的理念应贯穿始终,加强对患者的健康宣教㊂㊀㊀关键词:膝关节滑膜炎;四神煎;曲直汤;临床经验;王培民㊀㊀中图分类号:R686.7㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)02-0325-04❋基金项目:江苏省中医药领军人才项目(SLJ0207)- 腰膝同治 理论在膝骨关节炎防治领域的临床应用和机制研究;省级康复中心建设专项项目(Y18027)-诸方受全国名老中医药专家传承工作室(SC200916)作者简介:时孝晴(1994-),男,江苏徐州人,在读博士研究生,从事创伤和骨关节疾病研究㊂ә通讯作者:王培民(1964-),男,江苏南京人,主任医师,博士研究生,博士研究生导师,从事创伤与骨关节疾病的临床与研究,E-mail :drwpm@ ,Tel :139****8618㊂㊀㊀膝关节滑膜炎(knee synovitis ,KS )是膝关节软骨发生退变或损伤后继发滑膜组织的异常增生,导致关节内新血管形成和分泌促炎介质,引起滑膜损伤㊁破裂以及关节囊的纤维化改变,是一种滑膜的无菌性炎症改变[1-2]㊂临床以关节肿胀㊁疼痛㊁积液为主要症状㊂伴随着我国社会人口老龄化和全民健身浪潮,膝关节滑膜炎的发病率也呈上升趋势[3]㊂膝关节滑膜炎属于中医学 痹证 范畴,也有根据其发病部位的特点将其归属为 鹤膝风 等㊂唐㊃王焘在‘外台秘要“中对此描述其人关节痛若虎咬,夜甚于昼,称为 白虎病 ㊂中医认为外邪入侵㊁机体劳损㊁正气不足㊁饮食不节㊁外伤致病为其基本病因,治疗以扶正利湿祛邪㊁活血清热㊁通利关节为要㊂王培民教授为国家级名老中医师承项目负责人,江苏省中医骨伤科领军人才,博士研究生导师,长期从事骨与关节损伤中西医结合治疗的临床与教研,在诊治膝关节滑膜炎疾病方面积累了丰富的经验,现将其治疗膝关节滑膜炎的经验总结如下㊂1 病因病机溯源与探讨王培民对膝关节滑膜炎病因病机的认识最初还是基于典籍的梳理和回顾㊂纵观医史,‘素问㊃痹论篇“指出: 风㊁寒㊁湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也 ;隋㊃巢元方在‘诸病源候论㊃风痹论“指出: 痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹㊂其状肌肉顽厚,或疼痛,由人体虚,腠理开,故受风邪也㊂ 大体认为本病的发展主要与机体对风㊁寒㊁湿等外邪的侵袭不能耐受有关系㊂膝关节滑膜炎的发生发展与生活环境㊁体质因素均有密切联系㊂正气不足㊁卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪是痹证发生的外在条件㊂大体从外感与内伤两方面论述㊂1.1㊀外感一是风寒湿邪㊂居住或劳作环境潮湿阴冷,如久居高寒㊁潮湿地区,长期在水中或潮湿㊁寒冷的野外环境易受寒湿阴邪侵袭㊂此外季节气候异常不可忽视㊂当 六气 发生太过或者不及,如春天当温而寒,冬天当寒反热;再如气候变化过于急聚,暴寒暴暖,超过了人体的适应和调节能力,此时 六气 即成 六淫 而致痹;二是风湿热邪㊂外感风热邪气又与湿邪相缠,或风寒湿邪侵袭人体郁久化热㊁痹阻经络发为痹证㊂1.2㊀内伤一方面劳逸不当㊂劳作过度其伤正气,抵御病邪能力下降㊂加之大劳大汗后不注意防护,如用冷水洗浴,嗜食生冷,睡眠时不着被褥,夜间单衣外出,外邪趁虚而入;另一方面体质亏虚㊂素体本亏,加之平素缺乏锻炼或伤后气血亏虚㊁损及筋脉,气血经脉痹阻,卫外不固,外邪趁虚入侵㊂正如‘济生方㊃痹“云: 皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也㊂ 此外,随着人民生活水平的逐渐改善,肥甘厚腻㊁酒热海鲜发物食用较多,饮食失节导致脾失健运,湿热痰浊内生,流注于关节;又以脾无以运化水谷精微㊁肌肉失养㊁筋骨不健发展为痹证㊂历代医家常把风邪作为本病发生发展的重要因素,但并非风㊁寒㊁湿等外邪的侵袭就一定会导致膝关节滑膜炎的发病㊂随着社会的发展,生活压力的加大,人们嗜食膏粱厚味等饮食方式的改变,在痹证发生发展过程中的地位日益提高,而人口老龄化加深及风㊁寒㊁湿㊁热等外邪侵袭亦不可忽略㊂这是王培民在临床30余年实践中所观察和思考的核心要素之一㊂经过长年的临床经验,王培民结合诸多经典医籍及现代理论认为,风㊁寒㊁湿㊁热之邪是膝关节滑膜炎发生发展的重要外在因素,其中以湿㊁热㊁寒邪为重点,水湿㊁痰浊㊁瘀血为其病理产物㊂膝关节外感邪气,津液输布不利聚而成湿㊂或外伤劳损后,致膝部脉络受损㊁血不循经溢于脉外,以成瘀滞;瘀阻络脉,久而化热,炼液成痰,痹阻更甚㊂在上述三邪中,又以湿邪为贯穿该病的主因,湿性黏滞㊁重浊㊁缠绵常碍气机,易与寒㊁热㊁痰㊁瘀互结,滞留于膝关节之内,致关节疼痛㊁肿胀㊁僵硬㊂2㊀辨证论治2.1㊀首辨虚实和寒热百病之生,皆有虚实 ,损伤之病亦不例外㊂王培民长于辨证,明辨虚实寒热㊂急性损伤初起其病势较急,红肿热痛致极,膝肿如球,皮温炙手,多为实热证;随着病情进展,气血离经,瘀滞渐成,本源之气血必因损而弱,若其人膝部肤温较高,加之腰膝酸软,盗汗频发,多属虚热证;但若素体本虚,脾胃运化失常,加之急性损伤,属邪实正虚㊁虚中夹实之证㊂对于慢性劳损王培民认为其多属虚证㊂病家劳力过度,膝部受损,筋伤骨痹既成,以致经脉气血之力不贯,养筋生髓之功失度㊂关节本为人体活动枢纽,然津液化痰,聚于关节,是以活动不利,滞而不通,形大如囊,肿痛拒触,恶病渐生㊂若其人膝部肤温不高,形如痰肿,多为虚寒证;如若肝肾不足,精血互化失衡,先天不足,后天失养,雪上加霜,病更甚矣㊂2.2㊀旧伤劳损,肝肾虚耗这两大因素与膝关节滑膜炎的关系密切㊂正所谓 正气存内㊁邪不可干;邪气所凑㊁其气必虚 ,具体到膝关节滑膜炎原因可分为两点㊂一是患者长期劳损或急性损伤,膝部受损,血不循经,气机不畅,瘀阻渐成;瘀血阻络,津液输布不利聚而成湿;瘀血久而化热,炼液成痰,凝滞经脉;二是根据 肝主筋,肾主骨 膝为筋会 的理论,膝关节滑膜炎的发病与肝肾不足密切联系㊂肾为先天之本,肾藏精主骨,肝藏血主筋,肝肾同源,肝肾精气亏虚,致以精血不足㊁关节津液亏耗㊁筋骨失濡养,出现活动受限甚至关节畸形等症状㊂正如‘临证指南医案㊃腰腿足痛“曰: 老年腰膝久痛,牵引少腹两足,不堪步履㊂奇经之脉,隶于肝肾为多㊂[4]2.3㊀辨膝之部位针对膝关节滑膜炎的具体表现,王培民提出病家左膝或右膝发病不能一以概之㊂并于临床诊治时发现,患者来诊时多诉左膝发病往往多于右膝,女性患者多于男性㊂据五行阴阳理论认为,人之四肢左阴而右阳㊂白虎属金主西方,杀伐之力足,脏腑对应肺,然青龙属木主东方,恢复之力强,脏腑对应肝㊂木不足金以克之,肝虚而腿痛,左膝患病㊂正如张锡纯在曲直汤中所论: 因肝主疏泄,中藏相火,肝虚不能疏泄相火,即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞而作热作疼,所以热剧之处疼亦剧也㊂[5] 王培民于临床应用此方时所感更甚,基于中医五行及藏象学说,肝属木,肝虚而致藏血之功失职;肺属金,此时无论肺金正常与否,其通调水道的作用失衡;肝气不利,肺气失宣,津液输布失常,人之元气无以散布周身,是以留滞关节之间,长此以往继而成损㊂正如自然界中河流水道弯曲之处水流不畅,盘旋激荡,冲击峭壁,石壁亦损㊂3㊀治疗原则针对前述对膝关节滑膜炎的病因病机进行总结和提炼,王培民提出在膝关节滑膜炎治疗方面应遵循三大原则㊂3.1㊀局部优先,整体考虑不谋全局者不足以谋一域㊂中医的整体观往往在骨伤科的辨证论治中被忽略㊂局部的膝关节滑膜炎,首先要考虑的是截断局部症状,这也是王培民提出膝关节炎 截断扭转 治法理论的基础㊂其中,优先以外用药的 直接用于病位局部㊁定点提高药物浓度 为雷霆手段㊂在此基础上, 早期制动㊁中期适度锻炼㊁全程运动管理 作为整体控制治疗全程的手段㊂3.2㊀内外兼治,寒温并用膝关节滑膜炎虽然发于局部,但其旧伤劳损或五脏虚损的基础原因是潜在的㊂冰山一角的现象,存在着水面下不可忽视的本质㊂这是王培民提出外用药和内服药需要同时应用㊁有机合作㊁双管齐下的核心思想㊂其次,滑膜炎的急性发作期多伴随热象,但热极生风㊁热极伤络㊁热极生瘀,必然会产生寒热之间的相互转化和共生㊂这也是阴阳互根基本理论在膝关节滑膜炎中的典型呈现㊂针对这样的情况,王培民提出寒温并用的用药理念,包括寒性药物如赤芍㊁石斛㊁丹参㊁牛膝㊁金银花等,以及温热性药物如黄芪㊁山萸肉㊁当归㊁乳香㊁没药等㊂3.3㊀急则治标㊁缓则宣教膝关节滑膜炎的治疗只是其病程的一个阶段㊂在其发作期(包括急性发作期和慢性迁延期),强有力的治疗是医生需要提供给患者的解决手段㊂而到缓解期(包括既往有发作㊁经治疗后的无症状期),则需要进行细致㊁科学的健康宣教以杜绝过用或误用所引起的复发㊂而健康宣教的内容包括饮食管理㊁运动指导㊁体质量监测和定期复查等㊂首诊病人要做到药到病减,建立患者治疗的信心,能够让患者坚持就诊㊂王培民常说 治病如救火,火灭了一半这个时候不救了,势必火势复燃,其险更凶 ㊂对于急性发作,应快速缓解患者的病情,减轻患者的痛苦,缓解心理压力;对于慢性发作,常言道 病来如山倒,病去如抽丝 ,患者在慢性迁延期,其病情会有所变化,此时不可 一方到底 ,应根据患者的症状㊁体征及辅助检查做出正确辨证㊂王培民认为 中医布药,用药如卒,领方如将,调方如帅,整体审查,不可一叶障目 ㊂在病人缓解期,其症状基本消失,细致㊁科学的健康宣教为此时防治重点㊂其一饮食管理㊂ 精生于先天,而养于后天 ,要点在于 简㊁少㊁俭㊁谨㊁忌 5字,如味甘淡薄也足以滋养五脏,故尽量少吃生冷㊁燥热㊁厚腻食物,庶不致损伤脾胃㊂宜做到先饥而食,食不过饱,未饱先止;先渴而饮,饮不过多,并慎戒夜饮等㊂中医讲七情致病,情绪不好㊁恼怒愤恨则肝失条达,抑郁不舒致使脾胃受其制约,妨碍消化功能;其二运动指导㊂爬山㊁长时间行走㊁长跑等运动皆不适宜,合理的运动锻炼(五禽戏㊁太极拳㊁八段锦㊁游泳等)能够延缓人体机能的退化,起到强身健体的作用;其三体质量监测㊂最后是定期复查㊂4㊀选方用药,随证/症加减4.1㊀组方用药具体到组方上,王培民形成了独到的组方方案:四神曲直汤㊂本方由四神煎合曲直汤原方组合而成㊂四神煎首载于清㊃李文炳‘经验广集“[5],但后世更多采用清㊃鲍相璈‘验方新编“所著内容,此书载: 生黄芪半斤,远志肉㊁牛膝各三两,石斛四两,用水十碗煎二碗,再入金银花一两,煎一碗,一气服之㊂服后觉两腿如火之热,即盖暖睡,汗出如雨,待汗散后,缓缓去被,忌风㊂一服病去大半,再服除根,不论久近皆效㊂[6] 曲直汤出自‘医学衷中参西录“,寿甫先生运用此方治疗肝虚腿疼㊁左部脉微弱者㊂方药如下: 山萸肉(去核)一两,知母六钱,生明乳香三钱,生明没药三钱,当归三钱,丹参三钱㊂配黄芪,以助气分;觉凉者,减知母㊂[7]4.2㊀随证/症加减一方不变的中医是没有灵魂的㊂王培民重视药物加减,随证/症而立,一人一方㊂(1)根据患者症状:关节肿胀显著则加苍术㊁白术取防己黄芪汤之义;肿痛甚者,加独一味㊁延胡索活血止痛;(2)根据患者不同证型:若热毒炽盛则加菊花㊁蒲公英,重用金银花,取五味消毒饮之功;肝肾亏虚选用狗脊㊁川续断㊁盐杜仲等;伤阴重者,则增液汤加之(生地㊁玄参㊁麦冬)以增液润燥㊁滋阴清热;瘀阻经络选用三棱㊁莪术㊁泽兰;痰湿盛者选用法半夏㊁白芥子等;(3)常用石菖蒲通利气血㊁祛湿止浊,山栀子泻火除烦,藿香㊁佩兰芳香醒脾化湿,茯苓㊁泽泻合用利水消肿,肉桂㊁麻黄㊁白芥子㊁干姜合用温经散寒㊁逐痰通络㊂4.3㊀用药剂量与用药安全性四神煎应用时药量较大,其临床使用安全性一直是受到关注的话题㊂王云亭与吴寅等使用四神煎治疗骨关节炎患者共110例,未见不良反应[8-9]㊂马俊福等通过不同剂量的四神煎对胶原诱导性关节炎大鼠进行干预,结果发现大剂量应用黄芪为特点的四神煎,能够有效抑制CIA大鼠炎症细胞因子,减轻关节肿胀,且能改善CIA大鼠异常的肝肾功能[10]㊂大量临床研究表明,四神煎在使用时不良反应极少㊂王培民在运用中药治疗骨科疾病时发现,中医不传之秘在于量㊂张仲景在‘伤寒论“中亦大篇幅的讲解此道,其原因有三:一是方剂的组成,剂量是必不可少的部分;二是剂量的增减,主症随之不同;最后是安全性随剂量的加减而改变㊂王培民于临床运用清热利湿方时,遵循古训,用量不减㊂但是特别强调在大胆使用中药的时候,要定期监测肝肾功能等指标,以防脏器功能损伤㊂几十年的临证,鲜有不良反应发生㊂5㊀典型病案徐某某,女,56岁,工人,2017年3月22日初诊:患者1年前因跌扑导致右膝关节疼痛不适,查X 片示骨质未见明显异常㊂后右膝疼痛反复发作,近1周右膝疼痛肿胀加重,遂来就诊㊂查体示右膝压痛,肿胀,皮色不红,关节活动度尚可,舌质暗红,苔薄白,脉弦涩,纳可,二便调,寐尚安㊂西医诊断右膝关节滑膜炎,中医诊断膝痹,证属血络筋伤,治宜益气祛邪㊁活血解毒㊁通利关节㊂处方:生黄芪40g,蜜远志20g,牛膝20g,石斛30g,金银花10g(后下),丹参20g,当归15g,醋没药6g,醋乳香6g,酒萸肉20g,知母10g,党参10g,茯苓20g,醋三棱10g,醋五灵脂10g,7剂水煎服,每日1剂,早晚分服,加用伤科Ⅰ号外敷㊂2017年4月6日二诊:处方14剂煎服法同前㊂继守前方,加地龙10g,金银花剂量加至15g,以加强活血解毒之效㊂2017年4月20日三诊:查肝肾功能未见明显异常㊂患者膝部疼痛较前明显减轻,肿胀较前缓解,去醋三棱加佛手㊁绿萼梅各10g以理气,14剂煎服法同前㊂2017年5月4日四诊:患者右膝疼痛㊁肿胀等症状偶有发作,去地龙加炒麦芽15g,14剂煎服法同前㊂后患者未到门诊就诊,电话回访患者告知右膝疼痛鲜有再发㊂按:此案患者概为外伤劳损㊁局部气血运行不畅,加之正气亏虚致使湿热之邪乘虚而入,瘀滞局部久生热毒,给予四神曲直汤加味以扶正祛邪㊁活血化瘀㊁利湿通络为治㊂患者症情日久但正气尚存,遂与地龙㊁双花等药物加强活血解毒通络之功㊂服药1个月症情缓解,为加强理气,嘱患者调整饮食㊁生活习惯㊂四诊时加用炒麦芽以顾护胃气,正气充足邪自易除㊂综上,王培民认为治疗该病要知守方,临证时常有药后痛反增剧,是以邪正相搏㊁气血即通之佳象,切忌胸无定见,朝方暮改㊂在膝关节滑膜炎急性期应以益气利水消肿为主㊂在疾病发展中后期应当注重肝肾阳气,主要包括补益肝肾和壮肾督阳气,是以水邪不复㊂与此同时,不建议反复关节穿刺㊁抽液或使用玻璃酸钠注射液等㊂并提出湿㊁热㊁瘀㊁虚贯穿本病始终,治当以清热利湿为主,加以补养肝肾㊂其所创制的四神曲直汤是基于多年对膝关节滑膜炎病因病机的深刻探讨与临证经验总结,总观诸药相伍,扶正之功强,祛邪之功亦具,用方多年效果显著,值得借鉴和推广㊂参考文献:[1]㊀SAMUELS J,KRASNOKUTSKY S,ABRAMSON S B.Osteoarthritis:a tale of three tissues[J].Bull NYU HospJt Dis,2008,66(3):244-250.[2]㊀KRENN V,MORAWIETZ L,BURMESTER G R,et al.Synovitis score:discrimination between chronic low-grade andhigh-grade synovitis[J].Histopathology,2006,49(4):358-364.[3]㊀MARCH L,SMITH E U,HOY D G,et al.Burden of disabilitydue to musculoskeletal(MSK)disorders[J].Best Pract ResClin Rheumatol,2014,28(3):353-366.[4]㊀叶天士.临证指南医案[M].苏礼,等,校注.北京:人民卫生出版社,2006:395.[5]㊀李文炳.经验广集[M].李积敏,校注.北京:中医古籍出版社,2009:137.[6]㊀鲍相璈.验方新编[M].天津:天津科学技术出版社,1991:228.[7]㊀张锡纯.医学衷中参西录[M].于华芸,赵艳,季旭明,等,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:103-104.[8]㊀吴寅,王璐.四神煎加减治疗膝骨性关节炎62例临床分析[J].中医药临床杂志,2013,25(10):864-865.[9]㊀王云亭.四神煎合二仙汤加减治疗骨性关节炎48例[J].现代中医药,2012,32(5):28-29.[10]㊀马俊福,朱跃兰,侯秀娟,等.不同剂量四神煎对胶原诱导性关节炎大鼠炎性细胞因子及肝肾功能的影响[J].中华中医药杂志,2015,30(8):2949-2954.收稿日期:2020-03-13(上接第250页)时常见到部分小鼠有软便或者稀便的出现,通过检测2组小鼠的粪便含水量发现,模型组小鼠的粪便含水量高于正常组小鼠,符合中医脾虚湿阻证型中的大便量少黏腻或溏的现象㊂经对小鼠行为㊁精神状态等进行赋分以及对体质量㊁饮食量㊁饮水量㊁粪便含水量和疲劳乏力等比较,结果显示造模组小鼠的体质量增加>20.0%,且症状评分ȡ10分的脾虚湿阻型单纯性肥胖小鼠造模成功率为81.25%,然后再进一步对模型进行评价㊂肥胖常用的评价指标有体质量㊁体脂和血糖血脂等,其中体质量为直观指标,体脂是评价肥胖的最确切指标㊂使用micro-CT观察小鼠脂肪分布,计算体内脂肪总体积,结果显示模型组小鼠的脂肪体积大于正常组㊂图3示,模型组小鼠的脂肪分布明显多于正常组,再结合模型组小鼠的脂肪组织湿重及系数大于正常组,能更进一步显示脾虚湿阻型单纯性肥胖小鼠的体脂含量显著增高㊂‘素问㊃奇病论篇“曰: 夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气 [10],指出脾的功能是运化津液和水谷精气,血糖㊁甘油三酯及总胆固醇等作为体内水谷精微的重要组成部分,在脾虚时会出现转化输布障碍,因此血糖血脂往往作为靶向物质进行研究[11-12]㊂基于此,本研究通过检测2组小鼠的血糖血脂水平并对小鼠进行葡萄糖耐量与胰岛素抵抗实验,结果表明脾虚湿阻型单纯性肥胖小鼠的GLU㊁TC㊁TG㊁HDL㊁LDL和VLDL水平均高于正常组,并伴随着葡萄糖耐量异常及胰岛素抵抗的现象,这种结果表明脾虚湿阻型单纯性肥胖小鼠脾的生理功能发生了异常,其脾运化水谷精微功能发生障碍,导致无法将其吸收的水谷精微正常转输到心肺及通过肺的宣发肃降布散濡养全身㊂综上所述,本研究构建脾虚湿阻型单纯性肥胖小鼠模型的操作方法简单,造模条件量化可控,造模周期相对较短,模型基本稳定,并且从中医证型角度出发,在单纯性肥胖模型复制成功的基础上筛选出符合脾虚湿阻证的肥胖小鼠并进行了评价,为中医药治疗肥胖症的临床研究提供基础实验依据,也为课题组后续探讨中药方剂治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖小鼠的药效及作用机制奠定了基础㊂但在本研究中所用造模动物较单一,评价体系也尚待完善,今后可以增加胃肠功能㊁免疫功能㊁水液代谢功能等功能性指标,进一步评价脾虚湿阻型单纯性肥胖动物模型㊂参考文献:[1]㊀周慧敏,胡旭.单纯性肥胖症的中医药临床治疗进展[J].湖北中医杂志,2018,40(5):61-63.[2]㊀张野,刘明军,陈邵涛,等.中医治疗单纯性肥胖症临床优选方案研究[J].吉林中医药,2019,39(1):125-128. [3]㊀司原成,苗维纳,何嘉悦,等.脾胃虚弱型肥胖小鼠模型的建立与评价[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(2):177-179.[4]㊀王文广,张雪荣,向希雄.浅谈脾虚痰湿与肥胖症及其中医药治疗[J].湖北中医杂志,2016,38(9):55-56.[5]㊀王允娜,牛崇信,邱连利.针灸治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖研究进展[J].西部中医药,2018,31(12):154-157. [6]㊀李晶,陈筱云,赵莉娟.肥胖病的中医辨证[J].中国医药学报,2003,18(1):59-60.[7]㊀韩旭.脾虚中焦湿阻大鼠模型的建立与评价[D].济南:山东中医药大学,2015.[8]㊀刘旭东,刘文俊,孙大宇,等.脾气虚证模型大鼠神疲乏力的客观化评价[J].中华中医药杂志,2015,30(3):699-701. [9]㊀赵文晓,韩冰冰,王世军.脾虚湿阻证动物模型复制方法探析[J].辽宁中医杂志,2014,41(9):1846-1848. [10]㊀张哲.小议苦酸制甜法治疗肥胖症[J].北方药学,2014,11(3):111.[11]㊀唐汉庆.附子理中汤对脾阳虚证大鼠血糖㊁甘油三酯及总胆固醇的影响[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(15):230-233.[12]㊀李海燕,徐芬,马朝阳.基于 标本配穴 理论针灸干预疗法对单纯性肥胖患者血脂水平及胰岛素抵抗的影响[J].中华中医药学刊,2019,37(1):49-52.收稿日期:2020-06-23。
娄多峰教授治疗骨关节炎经验总结作者：李满意娄玉钤来源：《风湿病与关节炎》2015年第07期【摘要】娄多峰教授经过数十年的临床实践和研究提出风湿病“虚邪瘀”理论，骨关节炎的基本病因病机是虚邪瘀，娄多峰教授治疗本病运用“虚邪瘀”辨证论治，并在长期临床实践中总结出大量经验方，研制出一系列治痹中成药，以便患者服用。
同时强调应长期坚持、杂合以治，重视“治未病”。
【关键词】骨关节炎；病因病机；“虚邪瘀”理论；辨证论治；杂合以治；治未病；娄多峰；经验doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.012娄多峰教授是首批享受国务院政府特殊津贴的全国名老中医药专家，中华中医药学会终身理事。
娄多峰教授从20世纪50年代即致力于风湿病的临床研究，提出风湿病“虚邪瘀”理论[1]，是现代中医风湿病学科的主要奠基人。
骨关节炎（osteoarthritis，OA）作为一种常见的、多发的疑难风湿病，病机复杂，治疗困难，给患者带来很大痛苦。
娄多峰教授在长期的风湿病临床实践中，对OA的治疗有着丰富的临床经验，笔者对其经验精华总结如下。
1 OA的病因病机OA属中医学“骨痹”“腰腿痛”等范畴。
《黄帝内经》最早提出了“骨痹”的病名，在《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。
”《灵枢·寒热病》有“骨痹，举节不用而痛”；《素问·痹论》有“痹在于骨则重”等。
《内经》概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重、屈伸不利等为主要表现。
这些描述都与OA的临床表现类似。
娄多峰教授认为，本病的病因病机为“虚、邪、瘀”，即正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞[2-4]。
1.1 虚——正气虚弱人体正气不足，卫外不固，外邪侵袭而致痹。
《内经》特别强调了“邪之所凑，其气必虚”，在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人。
”因此正虚是其发病的内部因素。
《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少而无须，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。
全国名老中医马在山主任医师治疗膝骨性关节炎的经验总结朱蜀云【期刊名称】《内蒙古中医药》【年(卷),期】2017(036)016【总页数】1页(P46)【关键词】膝骨性关节炎;马在山【作者】朱蜀云【作者单位】北京市鼓楼中医医院北京100009【正文语种】中文【中图分类】R544.1骨关节炎是一种退行性关节疾病，又称增生性关节炎、退行性关节炎或骨关节病，是一种中老年人群中的常见病、多发病。
膝关节是骨关节炎发病的最常见部位之一，膝骨关节炎中医称作膝痹病，其发展过程隐匿，是影响中老年人运动功能以及导致膝关节慢性残疾的首要原因[1]。
全国名老中医马在山主任医师是燕京流派医家中以中医手段治疗骨伤科疾病为特色的医家。
其将传统医学理论与现代医学技术紧密结合并融会贯通，运用中医药治疗膝骨性关节炎的方法和手段独特，治疗了大量此类患者，均取得满意疗效。
作者为马在山主任医师的学术继承人，跟随老师行医多年，颇有体会，现将老师治疗膝骨性关节炎临证经验从以下几个方面进行总结，以供同道参考。
膝骨性关节炎的病因主要和先天禀赋、年龄、饮食生活习惯不当、劳逸失常、跌扑损伤、病理产物瘀血痰浊作用于膝以及气候地理环境影响等密切相关。
本病的内因为正气虚弱，外因是风寒湿侵袭和创伤及其所引起的肢体力线失衡和负荷过度。
老师认为负荷过度、肢体力线失衡不正成为引起膝骨性关节炎发病的重要因素。
膝骨性关节炎的病位在膝部，包括肌肤、经络、血脉和筋骨；病机包括营卫失常，气血失调，痰瘀互结，脏腑阴阳失调等方面。
初起以标实多见，以疼痛、功能障碍为主要临床表现，病位较浅，病势较轻，多为寒、湿、瘀、痰痹阻；日久或以虚为主、杂有标实，以疼痛、肿胀、关节功能障碍为主要临床表现。
晚期则虚实并作，以疼痛、关节变形、畸形、功能障碍为主要临床表现，病变发展过程中主要累及肺、脾、肝、肾[2]。
其突出的病理为不通，不荣。
老师认为关节力线失衡不正和负荷过度所导致的膝关节应力失衡是影响膝骨性关节炎发生发展的重要病理环节。
膝关节痛的治疗经验总结中医治疗膝关节病汇总膝关节是人身体较大而复杂的屈曲关节，在承受几乎全部体重的同时还要担负起腿部的各种运动任务。
如果不注意保护膝关节，很容易损伤，恢复不好就会有转为慢性病的趋势。
如果能够掌握一些膝关节的保健治疗方法，并且能坚持治疗，就可取得很好的疗效。
下面介绍几种膝关节推拿保健的手法。
一推拿点穴法1点揉痛点用手指按压，找到膝关节周围的压痛点，用拇食指腹在压痛点处进行点揉，压痛点多位于膝关节内外侧、髌骨上下及膝后腘窝处。
膝后腘窝处可以用食中指点揉。
按揉每个痛点时注意力度，先由轻至重点揉20次，再由重至轻点揉20次。
此手法可以促进痛点炎症吸收，松解粘连，特别适用于各种慢性膝关节疾病。
2 点揉穴位点揉膝关节周围的一些特定穴，每个穴点揉1分钟，以酸胀为佳。
关节水肿时，点揉穴位疗效较好。
（1）. 血海穴、梁丘穴位置：下肢绷紧，膝关节上侧肌肉最高处，内为血海、外为梁丘。
作用：刺激此二穴可有效增加股四头肌的血液供应，配合股四头肌锻炼可以防止肌肉萎缩，尤其对改善膝关节骨性关节炎的抬腿无力、屈伸困难，效果显著。
（2）. 犊鼻穴、膝眼穴、委中穴位置：屈膝，在膝部，髌骨与髌韧带外侧凹陷处为犊鼻穴，内侧凹陷处为膝眼穴。
委中穴位于腘横纹中点，股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。
作用：刺激此三穴可增加关节内血液供应和润滑液的分泌，防止因摩擦造成的疼痛。
（3）. 阴陵泉穴、阳陵泉穴位置：阴陵泉穴位于小腿的内侧，膝下高骨后侧凹陷处。
阳陵泉穴位于膝盖斜下方，小腿外侧高骨稍前凹陷处。
作用：刺激此二穴可以疏通下肢经络，改善小腿无力、疼痛等异常感觉。
（4）. 三阴交穴、足三里穴位置：三阴交穴位于内踝高点上四横指处。
足三里穴位于外膝眼下四横指处。
作用：刺激此二穴可以令下肢有力。
具有补益肝脾肾，健步强身的作用。
3 掌揉髌骨以掌心扣按髌骨，在保持足够压力的情况下，使髌骨产生向内向上的轻微运动，在此基础上，带动髌骨做环转运动2~3分钟。
按压时，以髌骨下产生酸胀温热为宜。
此手法适用于膝关节骨质增生、髌骨软化症、膝关节水肿及伸膝装置外伤性粘连、风湿类风湿性关节炎等。
4 拿捏股四头肌以拇指和其余四指相对拿捏股四头肌（即膝盖上丰厚的肌肉]约1~2分钟，以微微酸胀为度。
此手法可有效增加股四头肌内的血液供应。
特别是对于膝关节骨性关节炎的患者，股四头肌内侧头萎缩，膝关节不能伸直者。
5 弹拨膝关节内外侧肌腱用双手除拇指外其余四指触摸膝关节后窝内的两侧，可以摸到两侧有两根“大筋”，此即是大小腿主要肌腱穿行处。
膝关节病患者多由于膝关节不能充分伸直而引起这些肌腱“挛缩”，久之腿就会无法伸直。
用双手四指经常弹拨此两处“大筋”，可以起到舒筋通络的作用，松解挛缩，恢复肌腱原来的长度。
这样，渐渐地膝关节就能伸直了。
6 拿揉小腿肚用手掌轻揉地拿揉小腿肚。
每侧各1分钟，以小腿肚微微发热为佳。
此手法的作用是松解患者小腿肚痉挛的肌肉，增加小腿后侧肌群的血液供应。
7 擦膝盖可在膝盖周围涂擦少量红花油或扶他林，然后用一只手快速在膝盖周围的皮肤上来回擦动，以关节周围产生热感为佳。
能够有效增加血供，改善因血供不良而出现的麻木、僵硬感。
8 转膝提腿站立，双下肢并拢，膝关节微屈，身向前倾，两手掌分别按在两膝上，膝部左右旋转40次；然后坐下，让两下肢悬空，提起左腿，如踢球状30次，左右轮换。
此方法主要是活动关节内部各组织，促进关节内润滑液的分泌和滋润。
结束手法以双手手掌按压并吸附住患者的腿部双侧皮肤及皮下组织。
做快速的搓动，由大腿向小腿方向操作，以深层组织有热感为宜。
调护知识1.膝关节损伤恢复期和膝关节慢性病，比较适合运用自我按摩保健疗法。
注意每次操作适可而止，不可急于求成，应持之以恒循序渐进，以保持关节平衡。
2．膝关节在半蹲位是最容易受损伤的。
半蹲位时切不可左右旋转上半身以免伤及膝关节内外侧副韧带。
一旦关节韧带发生损伤，一定注意休息。
否则今后容易因膝关节稳定装置受损而造成关节不稳，最终发展成为膝关节骨性关节炎。
3.膝关节里最易磨损的部位是髌骨，因为髌骨是下肢曲伸动力中的“加力”装置，也可以说是伸直膝关节时的一个“支点”。
锻炼膝关节的关键是要在膝关节尽可能承受小一些压力的状态下进行周围肌肉和骨质的锻炼。
其中，直腿抬高运动就是一个很简单易行的锻炼方法。
方法如下：平躺在床上，把腿伸起，让大腿上的肌肉收紧、绷直，与床成45度夹角，每次都维持1秒，让伸直的腿停留在半空中，再慢慢地放下。
如此重复50个，50个为一组。
此种运动方式也可以站着练习。
初次做的时候，次日大腿肌肉会有一些酸痛感，但是持续练习一周以后，酸痛感就会逐渐消失，取而代之的是膝关节的抗负荷能力逐渐得到加强。
二药浴法治疗目的：改善物质代谢和微循环，抑制退行性变的进一步发展，消炎止痛，促进关节功能的恢复。
处方：肉桂50克，鸡血藤80克，川芎50克，木瓜50克，独活50克，苏木50克，川续断50克，络石藤80克，路路通50克，海桐皮50克，豨莶草50克，仙灵脾50克，刘寄奴50克，土茯苓50克，秦艽50克，伸筋草80克。
方法：药浴的温度保持在43℃左右。
煎药浸泡双下肢为佳，上述药水煎去渣取液2500毫升，分为5份，每份再加清水3升，浸泡双下肢，每次45分钟，1天1次，1份药液可用5天，但每次用完后要注意低温冷藏（不要冰冻），15天为1个疗程。
注意每次药浴宜加入少量白酒（35度~45度，10毫升左右）。
药浴后要注意保暖，避免感冒。
三膝关节疼痛的针灸治疗方法1 小骨空贴压法取4x4cm胶布，中置一粒磁珠或王不留行子备用。
在患侧小骨空穴(位于小指背侧第一指关节之中央)附近用火柴棒或特制的按压棒按压，找到压痛点后，将磁珠或王不留行子贴在上面，然后用手按压，强度以患者耐受为度，时间约1—2分钟。
按压时嘱患者活动患膝。
本法对膝关节疼痛、畏寒效果最为明显。
2 交经巨刺法根据患膝疼痛位置的不同，取对侧肘部之曲池、尺泽、天井、小海等穴。
得气后，施以提插捻转泻法，至患处疼痛减轻或消失为止，并留针30分钟。
3 针刺内关法取患侧内关穴，进针得气后，持续缓缓捻针，同时嘱患者活动患膝或以手按压患处，疼痛减轻或消失后，留针20分钟。
4 膏盲穴刺络拔罐法取背部患侧膏肓穴，以拇指在其附近按压，找到压痛点后，以三棱针点刺数下或以皮肤针叩刺出血后，加拔火罐，留罐10分钟。
拔出瘀血后，往往数年之疾，立见轻快。
5 局部刺络拔罐法在膝关节疼痛部位寻找青色之静脉，以三棱针点刺后，则出血如豆，然后加拔火罐。
为了预防火罐漏气，可在罐口涂上超声耦合剂。
留罐10分钟。
若无静脉，则可在压痛点上以皮肤针叩刺后再拔火罐。
本法对久痛不愈及扭伤所致者，疗效显著。
6 委中刺血法患者取俯卧位，在患膝下塾上塑料纸、草纸或药棉。
如见委中附近有怒张之络脉，则以三棱针点刺，任其血液流出，始为深紫色，渐变为淡红，后自停止。
以75％酒精棉球揩去污血。
7 腹部敏感点针刺法膝痛患者在腹直肌第4节处可有明显的敏感点，且多以患侧为明显。
患者取仰卧位，以拇指在其腹部找到敏感点后，以1．5寸针缓缓刺入，得气后留针30分钟。
四董氏奇穴特效治疗膝痛临床常用灵骨大白合肩中治疗膝痛，针入痛止，没有一例不大见奇效的，何不试试？其实针对侧内关合小肠的合穴效果也非常棒,下针后一定要活动患肢关节.以上数法，根据临床需要，可单独应用，亦可联合使用。
之所以将这篇文章编辑在本栏目中，概作者思路为景昌奇穴影响极大。
诸法不离景昌的“动气针”学说，取全息影射而为交经巨刺。
在景昌针灸中，独取“三金穴”，辅以“内关”或“肩中”，疗效益彰。
董氏奇穴点穴特效疗法近日在医院辅助科室实习，见好多臀痛（股骨头坏死）和膝关节痛（各种原因导致变形）病人，一时技痒，于检查前试行点穴看效果咋样。
大胆啊！拉上帘子，屏开外人，臀痛者先揉按肩贞附近，再拇食对扣掐点心门，让患者自己抬腿蹲下起立，不痛了，病人直咂舌啊！前后不过一分钟，赶快给病人做检查，不能让主任知道的啊！膝关节痛病人先点揉灵骨，再双手拇食对扣同时点掐双曲池，令病人活动膝关节，嘿，病人立马不痛了，前后一分钟左右吧，也是奇效啊！大腿痛的特效治疗按杨伟杰医师（董氏奇穴大家）法针外关支沟，或三叉三穴，内侧痛针肝门穴，传统针灸束手无策的病症用董氏奇穴疗法应手则愈，能不奇吗？五膝关节炎,损伤痛---独特按摩法1,按手脚腰腿点各五分钟(第二,第四指趾缝压痛取穴);2,曲池部位对应处,手臂伸直,最高处压痛取穴(膝部疾病,此点特痛,是治膝部疾病的特效点,左痛压右,右痛压左)按5-8分钟;3,耳穴:膝,肾,腰椎,神门,肾上腺,内分泌,皮质下,脑干,枕.每穴压2分钟.1,2,3同压,效果神速,四--五次曾治愈严重膝关节炎患者.1,2同压时间略长,但经一次按摩可很快减轻痛苦,此乃验方,发出请同道验证.1,曲池部位对应处取法:握拳拳眼朝上,伸直臂,曲池穴下肌肉隆起处按之特痛即穴,只要是膝部有疾,该穴压之胀痛难忍.2,腰腿点(第二,第四指趾缝压痛取穴)取法:手(背)2,3指.4,5指缝间离腕一寸许压痛取穴,脚取相应部位.很多人取穴位置不对,影响了疗效.六金氏膝三针疗法金文华老先生是浙江省中医院针灸科的开山鼻祖，当年名气很大，传下了一些招数。
我辈不才，学了些皮毛，现将其膝三针疗法介绍给大家。
①选穴:取患者双侧三阴交、行间和阳陵泉。
②操作步骤：患者平卧伸膝位,取75%酒精常规消毒,取直径0.25ｍｍ,长40ｍｍ的针灸针，分别刺入三阴交、行间和阳陵泉穴，行间进针0.5～0.8寸, 三阴交和阳陵泉进针1～1.5寸,得气后留针30分钟。
每周治疗3次(每次间隔1～2天),4周为1个疗程。
这个方法主要用来治疗膝关节骨性关节炎和慢性腰痛。
祖国医学认为膝关节骨性关节炎和慢性腰痛可以属于“骨痹”范畴,《内经》指出:“风寒湿三气杂志,合而为痹。
”《金匮要略》强调正气不足复感外邪是历节病的发病机理。
人到中年以后,“年四十而阴气自半”,又因饮食劳倦、情志内伤,加重了脾胃及肝肾的虚损;又因精气不足,膝关节抵抗力下降,风寒湿邪乘虚而入,与瘀血痰浊相互胶着于膝关节,加重了膝部筋骨的病变,使之缠绵难愈。
这就是这些病的中医病因病机所在。
此证本虚标实,而多以本虚为主。
个人认为，这个方法有几个特点：1、仰卧取穴，对有些不能或难以俯卧和侧卧的患者可以采用本法。
2、虚症的老年患者，多有骨质疏松，可以采用本法。
3、有些患者局部有手术疤痕或需要同时使用长时间使用的膏药的，可以采用本法。
总之，先要辨证，同时选好适应症，这个方法还是不错的。
七膝关节炎增生疼痛的治疗1 推按脚部：患者仰卧，术者左手掐患肢脚趾，用右手掌跟推脚面筋，由轻到重，从脚趾向上推至脚脖子处，反复推6---9次。
2 推按腿部：患者仰卧{退后面时俯卧}把腿分成四面前后内外，再分大腿{从膝盖至腿根部}，小腿{从脚脖至膝盖}，按照前内外后顺序从上往下用掌根推6次。
