心理健康状况排查问题学生登记表样表

学生心理健康状况登记表

班 级 班主任 班 长

本班

学生

心理

动向

最近

发生

问题

特别

关注

对象 序号 姓名 性别 主要情况及表现

备注：

1． 各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心。

2． 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。

3． 填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

《学生心理健康状况登记表》填写指引

一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。 二、“本班学生心理动向"

1。简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

2。简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

3。简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法;

4。其他。

三、“最近发生问题”

1。 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

2。 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。

四、“特别关注对象"

1。因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.

2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生.

3。患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。

4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。

5。遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生.

6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生.

7。适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生.

8。既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。

9.患有各种程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生。

10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。

(学校)学生心理情况反馈表

★保密

基本信息 姓名： 沈晋华 班别： 三（4） 性别： 男 出生年月：

家长姓名（监护人）： 沈志超 联系方式：

家庭情况（含家长婚姻状况，经济情况，文化程度，家庭教养方式，主要成员等）： 父亲 沈志超 中专 自营公司；母亲 王月倩 大学 新浪工作；

与父母、奶奶一起生活

学习情况： 一般

心理及

行为表现、人际关系情况（不够可附页）

正常

班主任：

日期：

学校心理辅导中心意见

签名：

日期：

学校意见

签名： 日期：

附件1：

特殊群体登记表

年 月 日

系别 姓名 性别 出生年月 年级

班级

所在宿舍 籍贯 政治

面貌

学生家庭地址

学生联系电话 学生家长联系电话 辅导员联系电话

异常情况登记（含时间、地点、事件）:

辅导员签名：

系部已干预措施及意见:

系部领导签名：

注：为保护学生个人隐私，请妥善保管此表，表中内容不得外传。

附件2：

各系部学生心理健康状况月报表

系部 汇报时间 年 月 日

汇报人 联系电话

学生整体心理健康状况

出现心理危机的学生的基本信息 (姓名、班级、心理危机表现)

已心理干预学生的信息 (姓名、班级、干预前心理健康状况、干预方式、干预后心理健康状况)

系部心理健康教育的下一步工作方向

系部领导

签字（盖章）

附件3：

班级心理健康反馈表

年 月 日

辅导

对象 性

别 辅导时间 辅导

地点 辅导缘由及辅导方法、内容 辅导效果 辅导人员 备注

班级学生

心理状态

辅导员签名:

2022年学生心理健康状况调查表

请班主任如实反响班内以下三类学生的情况，填写相关学生信息，并注意做好学生信息的保密工作

附表1重点关注学生信息

附表2心智发育不良或缓慢学生信息

附表3品行不良学生信息重点关注学生信息表

填写说明

一、重点关注学生评判标准：

1、初始情绪反响强烈、持续时间较长（两个月以上）；

2、内容充分泛化（类似的、相关的刺激也能引起病症反响）；

3、社会功能受损（如不能坚持上学、学习生活受影响等）的心理不健康状态。 二、请做好该表格的保密工作。

学生类型：心理健康重点关注对象班内是否有此类学生：填表人：填表时间：

班级 班主任 姓名 性别 问题表现 家庭情况 应对措施

心智发育缓慢学生信息表

一、填写说明

1、此表主要收集班内有心智发育不良或者缓慢的学生信息；

2、“成因”项填写“先天”或“后天”；

二、请做好该表格的保密工作。

学生类型：心智发育缓慢班内是否有此类学生：填表人：填表时间：

班级 班主任 姓名 性别 年龄 智力水平 成因 是否有诊断说 明 问题表现 是否有暴力 倾向 是否有被欺凌情

况

品行不良学生信息表

一、填写说明

1、此表主要收集经常需要被要求到教师办公室、德育室进行教育，让所有科任老师都很头疼的学生 二、请做好该表格的保密工作。

学生类型：品行不良学生班内是否有此类学生：填表人：填表时间：

班级 班主任 姓名 性别 问题表现 家庭情况 将采取的应对措施