应用带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣修复皮肤软组织缺损

２０１２年８月第３９卷第１６期　Ｃｈｉｎｅｓｅ—Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｕｇ．２０１２，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１６　

死、穿孔，病死率很高。加上左半结肠癌多为老年人，常伴有心　

肺疾病、糖尿病、低蛋白血症和贫血等更加重了本病治疗的难　

度。另外右半结肠比左半结肠肠壁薄，部分结肠缺乏浆膜、血　

供较差、边缘动脉分支属末梢血管损伤时可造成肠壁血运障　

碍，肠壁缺血、水肿变脆。肠腔内贮存有含大量细菌的粪便，菌　

群数量及毒力较其他肠段高　］，左半结肠内容物较干不易清　

除，容易造成腹腔、吻合口污染进而导致吻合口瘘，一旦发生吻　

合口瘘，病死率达２５％～４５％Ｉ４］。本研究左半结肠癌伴梗阻行　

一期切除吻合４１例，发生吻合１３瘘４例（９．７５％），与Ｓｔｒｗａｒｙ　

报道的９％相近。　笔者认为，要严格掌握好以下几点适应证再行一期手术治　

疗：①患者血流动力学稳定，无严重并存病，能耐受根治性手　

术。②梗阻时间短，肠壁血运良好，水肿较轻；肠管扩张小于正　

常的２倍。术中肠道灌洗满意者。③能进行根治性切除者。　

④腹腔污染不重。⑤确保吻合１３血供良好，避免张力。一期切　

除吻合不适于Ｄｕｋｅｓ分期Ｄ期患者。　

另外为了防止吻合口瘘的发生可采取以下措施　：①充分　

游离，使吻合口无张力，保证吻合口血运良好。②吻合１３符合　

上空、口正、下通条件。③吻合后彻底清洗腹腔。④放置腹腔　

引流管接负压吸引，引流时间７—９　ｄ。⑤术中、术后扩肛，保证　

下段通畅。⑥术后进行营养支持等综合治疗措施。术后一旦　

发生吻合１３瘘，若漏量较小，可鼻饲胃肠营养液，局部通畅引　・１０３・　

流，效果良好。漏量较大，应禁食，全胃肠外营养，早期应用生　

长抑素，抑制消化液分泌，瘘口一般可在２～４周自愈。本研究　

４例患者均经保守治疗痊愈。　综上所述，左半结肠癌伴梗阻行一期吻合术能够及早的对　

肿瘤进行根治提高了切除率，提高生存率。完善术前全身情况　

的准备，纠正高危因素，手术中认真、细致的操作，彻底肠腔减　

压，正确判断肠管情况和严密的吻合口缝合能够明显降低病死　

率、生存率，改善患者的生活质量。　

参考文献　

［１］　于智勇．一期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌２１例体会［Ｊ］．实　用全科医学，２００５，３（３）：２３３－２３４．　［２］郝希山，王殿昌．腹部肿瘤学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００３：１１２４—１１２９．　［３］张巨合．左半结肠癌伴梗阻行一期切除吻合术的体会［Ｊ］．实用全　

科医学，２００４，２（５）：４３９－４４０．　［４］　孙淑明，吴利标，陈淑贞，等．术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌　性梗阻时肠道细菌学的研究［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００４，７　

（４）：２９２￣９４．　［５］李拓江，李新本．一期切除吻合术治疗左半结肠癌急性肠梗阻（附　３２例临床报道）［Ｊ］．中国Ｊ｝缶床医生杂志，２００７，５（１１）：３３－３４．　（收稿１３期：２０１２～０５—０５）　

（本文编辑：马文娟）　

应用带神经血管的小腿内侧岛状筋膜　

皮瓣修复皮肤软组织缺损　

黄新廖志武刘良　韦昌延　

【摘要】　目的探讨胫后动脉及其皮动脉分支的血管和带神经血管相结合的小腿内侧岛状筋膜皮瓣修复皮　

肤软组织缺损的手术方法及临床应用。方法以胫后动脉及其发出的皮动脉分支为筋膜皮瓣转轴点，切取带神经　血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣，转移修复小腿、膝关节、足部、踝关节等皮肤软组织缺损创面。结果３８例术后　

９例肿胀明显，４例皮瓣远端的边缘坏死，范围１　ｃｍ×１　ｃｍ，经过处理后３８例皮瓣全部成活，均随访６～１２个月，皮　瓣质地柔软，外观和膝、踝关节功能恢复良好，皮肤感觉均有一定程度恢复。结论　胫后及其动脉分支所形成带神　

经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣有明确的适应证，扩大了皮瓣切取面积，修复较远的缺损创面范围，需损伤小腿一　

条主要动脉干，但不需吻合血管，皮瓣设计灵活，操作简便，血供可靠，成活率高，是修复膝关节、小腿、踝关节、足部　等皮肤软组织缺损的较好方法。　【关键词】　创伤和损伤；外科皮瓣；软组织损伤；皮肤移植　

小腿和足踝部因肿瘤、车祸引起的外伤、慢性溃疡、褥疮、　

烧伤或瘢痕挛缩及先天性畸形等原因，造成膝关节、小腿、踝关　

节和足部皮肤软组织缺损，骨质及神经肌腱外露，不能用简单　

的植皮方法来修复。小腿内侧岛状筋膜皮瓣是胫后动脉沿途　

发出很多皮动脉的营养血管分支所构成的皮瓣，能够满足修复　

膝关节、小腿、踝关节和足部的皮肤软组织缺损的需要，是修复　

其缺损创面的一种理想的组织瓣。１９９６年以来设计了带神经　

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１２．１６．０４９　作者单位：５３５０００广西壮族自治区钦州市第一人民医院烧伤整形外科　血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣转位修复膝关节、小腿、踝关节　和足部软组织缺损创面３８例，取得了较好效果。现报告如下：　

１资料与方法　

１．１一般资料：本研究选择３８例患者，其中男２２例，女１６例，　年龄６～７Ｏ岁，平均４５．６岁。皮肤缺损的原因：车祸损伤１Ｉ　

例，跌伤７例，烧伤７例，电烧伤３例，瘢痕挛缩５例，先天性畸　

形１例，褥疮４例。缺损部位：膝关节部６例，小腿８例，足背部　７例，踝内侧３例，踝外侧４例，足跟部７例，足底部３例。缺损　

后至手术修复时间：２４　ｈ内９例，２５～７２　ｈ　１４例，７２　ｈ以上ｌ５　

例。缺损的创面均为不同程度的的肌腱、骨皮质、神经血管的　・１０４・　生　旦筮塑鲞箜　翅　塾　望！　ａｌ　ｏｆ　ｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＡｕｇ．２０１２．Ｖ０１．３９　Ｎ０．１６　

外露，一类伤口或新鲜创面２３例，合并创面污染或感染较为严　

重１５例。缺损面积３．０　ｃｍ×１．５　ｃｍ一９．５　ｃｍ×６．５　ｅｍ。切取皮　

瓣面积４．０　ｃｍ×２．０　ｃｍ～１０．５　ｃｍ×７．５　ｃｍ。全部应用胫后动　脉的皮动脉分支所营养的带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮　

瓣转位修复。　

１．２手术方法：①皮瓣设计：从胫骨内踝与内踝之间连线是胫　

后动脉投影的走向，或用彩色多普勒超声探查胫后动脉及其皮　

动脉的走行，以此为轴线设计一带神经血管的小腿内侧岛状筋　

膜皮瓣。皮瓣范围：上界可达小腿中上１／３交界，下界达内踝　

上５　ｃｍ，前后界可达小腿前后正中线，根据此范围内可设计任　

何形状的岛状筋膜皮瓣。正确测量血管蒂部的长度，用美蓝标　

明切开线，按照受区缺损创面范围大小，描出需要切取皮瓣比　

缺损面积大０．５　ｃｍ左右的形状。②皮瓣切取：按照标明的血　

管蒂部及皮瓣的形状，切开血管蒂部和皮瓣的后侧，显露胫后　

动脉血管束直至皮瓣的近侧缘，注意保护皮神经血管。在皮　

瓣的后缘切开皮肤软组织达深筋膜下，向前钝性分离至比　

目鱼肌与屈趾长肌的间隙时，小心分离内侧肌间隙之间的　

血管束，可见胫后动脉沿途有多条皮动脉支进入筋膜皮瓣　

内。同样方法切开皮瓣的前缘达深筋膜下，钝性剥离至血　

管束附近。使前后切口在小腿内侧肌间隙处会师，至此皮　

瓣除了胫后血管束外已完全游离。在皮瓣近侧端，用血管　

夹阻断胫后动静脉血流，仔细观察５　ｒａｉｎ左右，如足部和皮　

瓣血循环良好即可切断胫后血管束。岛状筋膜皮瓣可通过　

切开皮肤至筋膜形成开放的隧道，或切除皮下部份软组织　

和筋膜形成宽松的皮下隧道，顺行或逆行转移到修复缺损　

创面。旋转角度４５。一１８０。，供区＜４　ｃｍ的创面可直接缝　

合，＞４　ｃｒｆｌ较大的创面可用中厚皮或全厚皮覆盖。　

２结果　

３８例带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣顺行或逆行转　

移修复膝关节、小腿、踝关节和足部的缺损创面，其中９例术后　

肿胀明显，４例皮瓣远端的边缘坏死，范围１　ｃｍ×１　ｃｍ，术后抗　

感染、抗痉挛、注意保温、换药等处理，皮瓣全部成活，均随访　

６～１２个月，皮瓣质地柔软，外观和膝、踝关节功能恢复良好，皮　

肤感觉有一定程度的恢复。　

３讨论　

３．１解剖和临床意义：黄继峰等…通过解剖观察发现，胫后　

动脉在小腿上中下１／３端均有肌间隙皮动脉，各部位的皮支互　

相成网，证明选择上中下任何一点肌间隙皮动脉为蒂均可在小　

腿内侧切取较大面积的筋膜皮瓣，从而为胫后动脉的皮动脉分　

支蒂皮瓣的成活提供了可靠的解剖基础。皮神经营养血管蒂　

皮瓣最早是Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ等应用于临床报道。由于小腿筋膜皮瓣　

具有设计灵活、切取简单、面积大、皮瓣成活率高、供区相对隐　

蔽等特点，国内有不少学者研究此类皮瓣，临床应用越来越　

多心。］。胫后动脉的皮动脉分支蒂皮瓣是一种新型皮瓣，从本　

研究患者的临床应用取得较满意效果得到了证实。但皮瓣分　

支血管较细短，切取时难度增大，转移时受到一定的限制，是其　

不足之处。如联合应用胫后动脉主干有特别意义。　

３．２岛状筋膜皮瓣的优缺点：胫后动脉及其皮动脉分支的血　

管解剖较为恒定，皮瓣切取较为简单，随意性较大，手术安全可　

靠。皮动脉分支的血管相对粗大，血供可靠，可切取范围广，转　移角度可达１８０。。利用胫后动脉及其皮动脉分支来形成较长　

的蒂部，皮瓣可转移修复较远的部位，如顺行可修复小腿的中　

上部和膝关节部位。逆行可转移一次性修复踝部、足跟、足背　部的创面　。皮支营养携带组织少，避免创面愈合后筋膜皮瓣　

及蒂部臃肿的缺点。皮瓣血供丰富，抗感染和愈合能力强，利　

于伤口Ｉ期愈合；皮瓣质地较好，耐摩擦，可重建良好的感觉。　

同时供区相对隐蔽，切取后对小腿无功能影响，＜４　ｅｍ可直接　

缝合创面，＞４　ｃｍ需移植中厚皮或全厚皮覆盖；缺点是仅利用　

带皮动脉分支蒂所形成的皮瓣转移修复缺损创面受限，修复较　

远创面往往需要牺牲胫后动脉，是其不足之处。　

３．３感染创面的处理：移植皮瓣是否成功，与创面清除坏死组　

织是否彻底有关，与创面是否感染以及感染程度有关，因此彻底　

清创和控制感染至关重要。膝关节、小腿、踝关节和足部等皮肤　

软组织挫伤较重，造成神经血管、骨皮质和肌腱外露，尤其是伴　

有开放性骨折，急诊清创时尽快清除受污染的坏死组织，对慢性　

已感染病灶的伤口创面需要做细菌培养及药敏试验，术前３　ｄ应　

用敏感抗生素控制感染，再清除病灶的死骨、窦道、炎性肉芽组　

织以及血运差的瘢痕组织，使缺损区成为相对无菌或新鲜伤口，　

最后用带神经血管的岛状筋膜皮瓣转移修复缺损创面。　

３．４手术要点：胫后动脉的各条皮动脉分支均伴有相应的静　

脉，皮动静脉之间的微小动静脉间相互吻合成网是小腿皮肤软　

组织血管的分布特点之一。逆行岛状筋膜皮瓣最常见的血运　

障碍是静脉回流不通畅，因此设计逆行岛状筋膜皮瓣时注意保　

护并依靠两条伴行静脉才能够保证逆行岛状筋膜皮瓣的血液　

回流　，是提高皮瓣成活的关键。皮瓣面积要比缺损区大　

０．５　ｃｍ左右，有足够的长度和宽度，避免转移时张力过大；蒂部　

可保留适当的软组织和表浅静脉，尤其是逆行皮瓣中蒂部浅静　

脉干，既可增加动脉的血供，又可促进静脉回流，有利于逆行皮　

瓣的成活。虽然胫后动脉的各皮动脉分支相对恒定，但术前也　

有必要行彩色多普勒超声探查血管的走行及分布范围　，以明　

确其位置。如无条件检查，其神经血管蒂部的旋转点不宜低于　

内踝上５　ｃｍ，使设计筋膜皮瓣时更具有合理性。术后包扎时给　

予适当压力，利于静脉回流，能尽快建立动静脉平衡。包扎时　

留孔显露皮瓣中央，观察皮瓣血运；同时术后加强抗感染、抗痉