一淋巴漏
总论
从病理、生理角度分析,淋巴液漏出性疾病患者均需具备2 个基本条件: ①淋巴循环途径的破坏或中断。②破损部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。有人将淋巴漏按其发生原因大致归纳为3 个类型: ①单纯损伤型:损伤主要淋巴管干，最多见。②梗阻—损伤型:晚期癌淋巴结广泛转移病例，较多见③损伤—梗阻型:淋巴回流通道阻断完全，淋巴回流广泛受阻,导致淋巴液自末梢部漏出，最少见。其发生的具体原因主要有术者对局部解剖不熟悉，致术中组织分离，损伤过多；分离血管时，对周围伴行的淋巴管破坏过多，破坏后不作彻底的结扎；过度牵拉周围组织；恶性肿瘤原有的淋巴回流系统的破坏等也是促使淋巴漏发生的原因之一。近年来，由于电刀的广泛应用，外科医生常过于依赖其来止血，忽视了丝线结扎的传统手段，由于其热力往往不足于使淋巴管闭合，有时反而造成组织大片状烧伤，影响术后愈合，术后发生淋巴漏的可能性大增。有些外科医生认为既然血管可以用电刀闭合，那么淋巴管应该也可以。我认为由于血管之所以能很好闭合的原因主要是由于血管破坏后血液的凝血机制所起的作用，淋巴管不具有这个特性所以较难闭合。
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诊断方法有根据临床表现，漏出液化验检查，造影剂辅助等
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一般的预防方法有：手术操作宜按解剖结构分层进行，先纯性分离后再钳夹组织，剪断并结扎牢固，术毕仔细清创，彻底止血，认真检查，发现点状渗漏处，及时用丝线结扎牢固，组织钝性分离方向与血管走行方向一致,结扎分断的组织,少用电刀，避免过多的电灼；对术中发现大静脉周围有非恶性肿大的淋巴结或细小的白色条索状淋巴管应加以保护，以免破坏淋巴组织，引起淋巴漏和淋巴水肿，需切除的，应彻底结扎其引流淋巴管；周围可能有重要淋巴管伴行的，不要过度牵拉和分离周围组织；恶性肿瘤转移者，淋巴结广泛事例成团，肿大淋巴结推动正常的交通支，周围组织水肿明显，应该仔细进行解剖，结扎时用力适度，以不撕裂或扯断脆弱的淋巴管为宜；尽量缩短手术时间合理的加压包扎也是较为合理的避免淋巴液漏的解决办法。
治疗上基本原则有充分引流，局部加压，应用阿托品，微波照射，局部放疗，手术结扎等。对于充分引流和加压包扎的机理本人倾向于认为可能因局部压力大于淋巴液压力，阻止外漏，细胞之间紧密接触，从而加速创面愈合，淋巴管再生，同时，远端的组织淋巴管也会因组织液的回流受阻而加快代偿性增生过程，防止过多的液体积聚也可以预防感染，促进切口愈合，加压包扎以不应影响局部血运和功能为宜。阿托品治疗的机理可能有：淋巴管的支配神经纤维主要来自植物神经，属副交感神经节节后纤维（胆碱能神经），其末梢颁布在管壁上，以调节淋巴管的收缩或扩张，并间接调节淋巴液的生成。阿托品为阻断M－胆碱能受体的药物，能抑制淋巴液的生成，临床观察到阿托品用量不超过3mg时，除稍有口干外，其它不良反应极少，比较安全可靠，其机理尚需进一步研究。微波治疗照射切口区可使局部温度升高，促进淋巴回流与淋巴管再生，辅以活血化瘀药物也有一定疗效。放疗可能机理为使创面破损，淋巴管纤维化与管腔闭塞。
外周淋巴漏
外周的淋巴漏诊断方法: 对术后早期伤口出现不能解释的溢液或包块,经远端引流区皮下注射亚甲蓝后,溢液或包块内液体呈蓝色,可以确诊并能定位。用荧光微淋巴管显影法可准确确定淋巴漏部位。如果临床支持，不宜行显色或显影检查，如果细菌培养阴性可行诊断性治疗。
一般治疗方法如上。手术方法有结扎淋巴管、淋巴管吻合术、淋巴结静脉吻合术充分。有人主张引流负压要比较大，引流管要保持扁状，大约维持在60－100mm水柱之间，并注意保持引流管的通畅，一旦发现引流管阻塞，扭曲应立刻纠正，引流管放置时间惟以引流量而定，一定压力的负压吸引可以促使淋巴管闭塞，是预防和治疗淋巴液漏的有效方法。
颈部甲状腺癌手术可能损伤胸导管，术毕应仔细清创，彻底止血，认真检查，发现点状渗漏处，及时用丝线结扎牢固，若有可疑处，可在手术显微镜下观察并同时协助增加腹压，帮助诊断。负压管内有较多的米汤样淡黄色液体吸出（约150－300/d）送检乳糜试验阳性，细菌培养阴性，切口周围伴不同程度红肿者，则可诊断为胸导管淋巴漏，采取以下措施1：保持低脂饮食，2对漏出淋巴液量多者继续保持负压引流，并给阿托品0.5mg肌注，3次/天。3：对量少者或经上述处理后量变少者（少于100ml/d）,拨去引流管后，创口撑开1－2针将淋巴液放出，然后用碘仿纱布条填塞，或放入橡皮条引流，再将纱团分别压在锁骨上窝，用5－8cm宽的胶布，由背部斜向健侧胸前加压固定，压力以不影响患者呼吸为适度，3天后更换敷料时观察创口情况，必要时再继续压迫2－3天。经过上述方法处理，病人切口一般可愈合。
腹内淋巴漏
腹内淋巴漏主要发生于腹腔内恶性肿瘤行手术治疗时行腹主动脉周围淋巴结清除术时,压力高、流量大的主要淋巴管、干遭到损坏所致。解剖学角度分析:腹膜后淋巴管的分布在腹主动脉周围,腹后壁约有30～50 个腰淋巴结,多分布与腹主动脉与下腔静脉周围,形成纵向走向链状淋巴结群,汇集腹后壁,腹腔成对脏器的淋巴管及髂总淋巴结的输出淋巴管并汇流成左、右腰干,左、腰干常起始于肾血管下缘的腹主动脉左、右后方,肠干是由隶属腹主动脉前淋巴结的腹腔淋巴结与肠系膜上淋巴结的输出淋巴管汇合形成。常于肾血管水平稍上方注入腰干,成人肠干多不典型。乳糜池常由左、右腰干汇合而成,形成复杂多样,平均长度22. 5 mm ,平均宽度6. 7 mm ,位于脊柱右前方,腹主动脉右后方,高度处于肾动脉与腹腔动脉起始水平之间,前面由膈肌右脚内侧缘覆盖。而且在腰干、肠干汇合形成乳糜池前,淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结间反复形成环状迂回通路。这是腹主动脉周围淋巴结清扫术易致淋巴漏发生的解剖学原因。
与消化系统有关的肿瘤术后淋巴漏典型的临床表现为:术后恢复饮食前可呈正常临床经过，恢复饮食后引流量猛增，引流量在300 ml 以上，若损伤部位发生在肠干引流区或引流肠干的主要淋巴管，常出现引流液性状的改变，即进食脂肪餐后，漏出液呈浊乳白色（乳糜液）。进脂肪餐者出现乳糜腹水,腹胀，腹部不适或腹痛等,血液检查白蛋白可低于正常,淋巴细胞明显减少;实验室检查腹腔液中总脂质高于血清总脂质或腹水涂片苏丹III 染色发现多量脂肪微球;禁食后引流量即减少，性质恢复为正常,要高度怀疑淋巴漏，可口服美蓝排除肠瘘、吻合口瘘,查淀粉酶排除胰瘘,术后胰腺炎等。
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治疗上尚无定论。术后创面渗出少量淋巴液腹膜可以吸收，无需特殊处理，如有淋巴引流主干损伤，则可产生切口淋巴液漏，导致创面继发感染，影响伤口愈合。一般根据腹腔淋巴漏出的量进行分类指导治疗,日本望月等主张,对漏出量小于500 ml/ d 的病例,常不必特殊处理,继续持续引流负压引流在腹腔引流内负压不宜过大，因负压增加并不能使术口组织闭合，反使淋巴液持续漏出。当漏出量大于500 ml/ d 应停止口饮食, 采用完全肠道外营养( TPN) 治疗,并注意蛋白质,新鲜血浆补充。对于引流量在1500 ml 以上者,应用TPN 基础上,如果引流量仍持续较高水平(1000 ml/ d) 1 周以上,可考虑手术治疗,手术缝扎处理腹主动脉周围的可疑漏出部位创面。如有条件，可用造影来帮助定位。
有人报道经对引流量较大的用腹带加压治疗，局部放疗也有一定的效果。总之,腹主动脉周围淋巴结清扫术后淋巴漏手术适应症宜根据每日漏出量、持续时间、有无减少倾向及患者的全身状态综合确定。
预防:根据淋巴漏可能出现的原因,手术中应了解解剖部位可能存在的淋巴管,在行腹主动脉周围清扫时,清扫第7 、8 、9 、10 、11 、14 、16 组淋巴结时应细致操作,不宜用电刀,应尽量结
扎。腹主动脉周围周围淋巴结清除术时，左肾静脉上下缘及腹主动脉再两侧更是重点防范区域。由于贲门部与胸导管毗领,淋巴循环丰富且常存在变异通路,故清除贲门周围淋巴结或切除食管、迷走神经干时,应注意预防淋巴管、干的损伤,术中细致观察与妥善处理能够防止和减少淋巴漏的发生。对于晚期胃癌，晚期胃恶性淋巴瘤及胃癌合并肝硬人等淋巴漏易发生病例，更需注意预防。清除No16,14,8p淋巴结，贲门后组织或结肠癌清扫肠系膜后组织时，可能将腹主动脉和下腔静脉周围的腰干或乳糜池损伤。术中清除这些部位时，对所有软组织或条索样组织均应结扎。当癌肿侵犯周围组织时，分离中应一一结扎，不要盲目作钝性分离，清扫腹膜后淋巴结结束时，用干纱布反复擦拭手术野，尤其要注意腹主动脉和下腔静脉周围有无淋巴液或乳糜液渗漏
Recognizing Lymphedema Is Vital in Assisting Oncology Patients 认识淋巴水肿有助于肿瘤患者治疗 January 21, 2009 —Oncologists who are alert to the signs and symptoms of cancer and cancer-treatment-related lymphedema can have a large impact on its course, because the chronic condition can be minimized if recognized and treated early, according to a review article on lymphedema published in the January/February issue of CA: A Cancer Journal for Clinicians. 依据2009年1月21日发表在《临床癌症杂志》1/2月刊上关于淋巴水肿的一篇回顾性文章，提醒肿瘤专家警惕癌症和癌症治疗相关的淋巴水肿的体征和症状可以影响癌症的进程，因为如果尽早的认识和治疗，这种慢性过程可以最小化。 However, oncologists are generally too busy to oversee the care of lymphedema themselves, and hence should become familiar with resources that can help connect patients with lymphedema-management specialists, said lead author Brian D. Lawenda, MD, clinical director of radiation oncology at the Naval Medical Center, in San Diego, California. 这篇文章的第一作者——加利福尼亚圣地亚哥海军医疗中心放疗主任Brian D. Lawenda博士说：“肿瘤专家往往由于过于忙碌而忽视淋巴水肿的治疗，因此应该帮助病人联系处理淋巴水肿的专家。” "We don't have the time to manage the care for lymphedema. Therefore, my colleagues and I recommend that clinicians be aware of referring specialists in their area who are experts in the diagnosis and management of lymphedema," Dr. Lawenda said in an interview with Medscape Oncology。 Lawenda博士在肿瘤学医学网景的一次采访中说：“我们没有时间去处理淋巴水肿。因此，我同事和我建议临床医生要意识到向善于诊断和处理淋巴水肿的专家咨询。” Dr. Lawenda also noted that oncology patients at risk for lymphedema should receive pretreatment evaluation that includes baseline girth and volume measurements of limbs. He emphasized the importance of prevention education, which includes a discussion of risk factors, and arm and leg care guidelines. Lawenda博士同时也提到存在发生淋巴水肿危险的肿瘤患者应该进行包括淋巴的基线长度和测量体积的治疗前评估。他强调治疗前评估的重要性，包括风险因素的讨论和四肢的护理指导。Pretreatment patient evaluation and education are not well used by clinicians, suggested Dr. Lawenda Lawenda博士谈到临床并没有很好的对患者进行治疗前和教育。 "Oncology patients are left with a lot of side effects of treatment. We commonly see lymphedema, but unfortunately it does not get a lot of discussion [by oncologists]. As result, it can be a surprise to patients," he said. 他说：“肿瘤患者的治疗会遗留很多副作用。我们通常会看到淋巴水肿，但不幸的是它未得到肿瘤专家的大量讨论。因此，对于病人这会成为一个意外。” Who's Most at Risk? 谁是最危险的呢？ The most common causes of lymphedema in the United States are surgery and radiation therapy for the treatment of cancer. The most common etiology is the impaired flow of lymph fluid through the draining lymphatic vessels and lymph nodes, write Dr. Lawenda and his
慢性淋巴水肿的手术治疗 (1)促进淋巴回流手术 Handely(1908年)首先在患肢皮下埋人多根丝线，期望淋巴液通过毛细管的虹吸作用流入埋线近端的淋巴管。此后有人埋入细橡皮管(Walther，1919年)、聚氯乙烯管(Hogemann，1955年)。皆因疗效不佳而弃用。 (2)病变组织切除术 Charles(1912年)根据淋巴水肿的病变只累及皮肤及皮下组织，而深筋膜深面的组织则未受累的理论，采取切除患肢病变组织、创面植皮的手术方法治疗淋巴水肿。以后这种手术有不少改进，概括为三种：①切除所有浅层组织直至深筋膜，利用原皮或从自身另处切取断层游离皮片覆盖创面。②掀起薄层带蒂皮瓣，切除水肿的皮下组织及筋膜，然后将掀起的皮瓣重新覆盖创面，皮瓣下置负压引流3～5天，弹力绷带包扎，患肢抬高数周。术后7～10天开始活动。③分次切除病变的皮肤及皮下组织，逐渐缩小肢体周径，创面一期直接缝合。 病变组织广泛切除、断层游离皮片覆盖手术，不仅手术创伤大、失血多、易感染，而且术后瘢痕明显，甚至溃破、苔藓样增生，但对重症淋巴水肿，患肢高度增粗、严重影响工作与生活的患者，仍然有较好的疗效。 (3)显微外科手术 ①淋巴管静脉吻合术 1977年首先报道用淋巴管静脉吻合术治疗四肢阻塞性淋巴水肿。国内朱家恺(1979年)、黄恭康(1980年)应用此项手术治疗下肢、乳房及会阴等处淋巴水肿，疗效较满意。 ②淋巴结静脉吻合术 将淋巴结横剖开与静脉吻合可重建新的淋巴回流通道。临床上常选用腹股沟淋巴结与大隐静脉及其属支作端侧吻合或端端吻合。 ③淋巴管移植术 淋巴管移植是治疗淋巴水肿的另一种显微外科手术。Baumeister(1980年)经过动物实验后，已用于临床。 通过以上研究表明：小静脉与淋巴管在胚胎起源及组织学结构上都是相类似的，具备了小静脉桥接淋巴管的条件；移植静脉段可与淋巴管愈合并代替淋巴管；血栓形成仍然是引起管腔阻塞的主要原因。因此，这种治疗淋巴水肿的方法值得进一步研究。 淋巴水肿手术适应证：①肢体功能损害：由于肢体粗重易疲劳和关节活动限制。②过度肿胀伴疼痛。③反复发作的蜂窝织炎和淋巴管炎经内科治疗无效。④淋巴管肉瘤：长期淋巴水肿
乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展
摘要本文综述了乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理近况。主要包括乳腺癌术后淋巴水肿的定义、病因及发病机制、患肢水肿的测量方法、预防措施。认为只有护士掌握了全面的专业知识和娴熟的操作技能、规范并加强对患肢淋巴水肿护理方法的培训工作、完善对患者的健康教育及监测随访工作,从而提高患者的遵医及 遵护行为,才能为患者提供更加优质的医疗护理服务,提高护理 工作质量及患者满意度。 关键词:乳腺癌术后淋巴水肿护理 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,目前手术治疗仍是乳腺癌的 主要治疗方法[1],辅以化疗、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗等多手段的综合治疗[2]。行乳腺癌根治术或改良根治术及保留 乳房的乳腺癌清除术后的患者极易出现患侧上肢淋巴水肿。而淋巴水肿也是乳腺癌术后常见的并发症,常会导致患侧上肢功能障碍,精神压抑及严重影响患者的生存质量,对患者的自理能力也 造成了极大的影响,如洗脸、刷牙、更衣、进食及梳头等。对于 如何预防患侧上肢淋巴水肿以及处理均是国内外的护理难题,现 将国内外近年来预防乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的关于护理 方面的文献、报道归纳总结如下。 1.淋巴水肿的定义 淋巴水肿是淋巴液在组织间隙的积聚,其发生原因是淋巴引流系 统(淋巴管和淋巴结)不能将淋巴液回吸收至血液循环[3],也是 由于乳腺癌根治术及改良根治术后对腋窝淋巴的大面积清扫,致 使淋巴通路被阻断,而侧支循环无法建立,并由此引发皮肤褐色变、肢体硬化、活动受限、功能障碍甚至畸形等一系列改变。2.病因及发病机制 2.1引起乳腺癌术后淋巴水肿的部分因素[4] ①感染:被认为是发生淋巴水肿的主要因素[5];②放疗副作用: 宋艳利[6]报到,组织坏死和纤维化、腋部静脉瘢痕挛缩等因素阻碍组织的淋巴与静脉回流,促使淋巴水肿的发生;③上肢功能活 动障碍:降低了肌肉对静脉和淋巴回流泵的作用;④过度使用手, 导致了淋巴的积聚;⑤肥胖及营养不良:坏死脂肪组织导致继发 感染局部淋巴管炎和淋巴回流受阻,低蛋白水平延缓伤口愈合时
1例乳腺癌术后中度淋巴水肿患者穴位按摩的护理观察 总结1例乳腺癌术后中度淋巴水肿患者穴位按摩的护理体会。此例患者为乳腺癌改良根治术后出现中度淋巴水肿，我们对此患者病情进行了全面的评估，通过进行中医穴位按摩、健康教育指导、心理护理，患者患肢肿胀感明显缓解，水肿基本消退，至今为止水肿未见明显反复，淋巴水肿得到显著疗效。 标签：穴位按摩；乳腺癌；中度淋巴水肿；护理观察 淋巴水肿是一种慢性进展性疾病，由淋巴循环障碍及富含蛋白质的组织间液持续积聚引起的。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，跃居女性恶性肿瘤首位[1]。手术治疗目前仍然是主要的治疗手段，然而术后并发症，尤其是上肢淋巴水肿，给患者带来极大的痛苦，其发病率为10%～37%[2]，严重影响了患者的生活质量。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的因素：①治疗相关因素：手术治疗、放射治疗等治疗方法引起术后上肢淋巴水肿发生率不同；②癌相关因素：肿瘤的分期、是否合并淋巴结转移及乳腺癌发生部位等与术后上肢淋巴水肿的发生有密切相关；③患者相关因素：年龄、肥胖程度、是否合并高血压等都与上肢淋巴水肿的发生密切相关；④其他因素：术后感染可引起淋巴管炎及术后活动不当导致淋巴水肿；腋窝积液使腋区组织水肿，造成淋巴液回流受阻[3]。我科于2014年11月21日收治1例乳腺癌根治术后中度淋巴水肿的患者，我们每周对患者进行患臂测量，现将护理体会总结如下。 1 临床资料 患者女，32岁，因发现右乳肿物1年，粗针穿刺病理示浸润性癌1w，于2014年7月4日入院。诊断：右乳浸润性癌于2014年7月7日在全麻下行右乳单纯切除术+前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫术，术前上臂臂围35cm。术后行AC-P方案化疗，于2014年11月21日再次入院进一步治疗。诉：右上肢肿胀不适10d余。测量患肢上臂臂围为39cm。全身评估：体型轻度肥胖，心理焦虑。社会状况：对疾病缺乏认识，家庭经济状况一般，为职工医保报销。 2 护理措施 2.1臂围测量法于患肢腕横纹上10cm处及肘横纹上10cm处分别测量其周径与健侧对比。臂围评估：患者左、右腕横纹上10cm处周径为25cm。患者左肘横纹上10cm处周径为35cm，患者右肘横纹上10cm处周径为39cm。上肢淋巴水肿程度分为3级轻度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端。中度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3～6cm，水肿的范围影响到整个上肢。重度水肿：患侧上肢周径比健侧粗6cm以上，水肿的范围波及整个上肢包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。疗效标准显效：水肿完全消退或减轻1个级度。有效：水肿减轻但未达到1个级度。无效：水肿未减轻或加重。 2.2中医穴位按摩先对患肢内、外、前、后四侧施以拿揉法约10min，同时
对于继发性淋巴水肿来说，有两类人是易患群体，一类是经历过恶性肿瘤(如乳房癌，卵巢癌，子宫癌，前列腺癌，肠癌，膀胱癌，黑色素瘤)根治手术和放射治疗的病人;另一类是经常有皮肤“丹毒”发作的病人。 第一类病人手术后要避免患侧肢体皮肤的损伤，不要在患侧肢体上打针，注意皮肤的清洁卫生。此外，有过丝虫感染的病人也是易感人群。一旦发现水肿应立即就医。 第二类病人应积极治疗导致感染的始发因素，如足癣，增强机体抵抗力。如发现皮肤发红发热或身体有类似感冒等不适时，应立即使用抗菌素，及时控制炎症的发展。如果发现足背肿胀，应引起重视，及早就医。 总之，要早诊断，早期治疗，以预防病变的发展。局部可用弹力绷带包扎。预防继发感染对防止病变进一步发展是很重要的。 1.心理护理： (1)减轻焦虑：由于病程长，病人备受病痛折磨，甚至对治疗失去信心，医护人员应同情关心病人，体贴病人，给予适当的心理支持，让病人及家属理解这种疾病的慢性过程和难治愈性，积极配合治疗和护理。由于患肢肿胀，行动不便，严重影响病人的日常生活。应协助病人做好生活护理，满足日常生活所需。减轻病人的焦虑不安情绪。(2)情感支持：病人由于身体形象改变，不愿与人交往。为了分散病人的有关外表的自我意识，可让病人穿长的服装，以掩盖肿胀的肢体。医护人员要耐心倾听、鼓励和支持病人及家属积极应对压抑的情绪反应和因社会工作环境中的关注冷漠所经历的困难，建立生活的信心。术前向病人及家属详细介绍手术的目的及方法，告之病人术后患肢外观有好的改观，以增强手术信心。 2.患肢护理： 指导病人正确使用弹力绷带和穿戴弹力袜，睡眠时抬高患肢，减轻患肢肿胀程度;临床上常根据淋巴回流的动力因素，利用机械方法或手法来促进淋巴回流，要保证各项治疗措施正确而有效的实施。手法按摩的正确方法是从肢体的最远端开始，沿淋巴回流的方向向近心端挤压。使用气囊压力设备时，采用适当的压力，从肢体远端向近端逐渐增加。 3.足部护理： 注意个人卫生，保持皮肤和指(趾)甲清洁，保护患肢避免外伤，预防感染。 (1)清洁：清洗皮肤动作要轻柔，不要用力揉搓及磨擦皮肤，避免损伤。维持皮肤的干洁，使用保湿的乳液但避免使用含香味的保湿液。洗脚后，用毛巾彻底擦干，尤其是趾缝间，防止真菌感染。(2)安全：保护手足，穿此寸大小合适的鞋、
专业的血管病医疗服务平台 https://www.doczj.com/doc/b06905108.html,/ 1)淋巴水肿共同点 晚期下肢淋巴水肿具有典型的象皮腿特征，诊断并不困难。根据病史和临床表现，淋巴水肿的诊断一般不困难。不同病因，临床表现可略有差别，但也有共同之处：如①从踝部开始并逐渐加重的柔软的凹陷性水肿，持续数月，不伴其他症状，是本病特点;②肢体直径增加使肢体重量增加，病人常主诉患肢疲劳;③随着皮下纤维化进展，肢体变硬，并发展成非凹陷性水肿，最后皮肤变硬并角化。 2)鉴别诊断：由于能引起下肢肿胀的疾病较多，如深静脉血栓形成、血管神经性水肿、动静脉瘘等，但上述疾病都有各自的病史和表现，鉴别诊断一般较易。对下肢肿胀原因不明者，为了排除或区别淋巴病变的原因，可以做同位素淋巴管造影和淋巴管造影检查。后者又有直接法和间接法两种：直接法是从趾蹼皮下注入亚甲蓝使淋巴管显示，经皮肤浅表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影剂;间接法是在水肿区皮内注入可吸收造影剂，然后摄片。 早期由于皮肤及皮下组织改变较轻，淋巴水肿应与其他疾病相鉴别： （一）静脉性水肿多见于下肢深静脉血栓形成，以单侧肢体突发性肿胀急性起病，伴皮色青紫、腓肠肌及股三角区明显压痛、浅静脉显露为其临床特点，足背水肿不明显。淋巴水肿则起病较为缓慢，以足背踝部肿胀较为多见。 （二）血管神经性水肿水肿发生于外界过敏因素的刺激，起病迅速，消退也快，间歇性发作为其特点。淋巴水肿则呈逐渐加重的趋势。 （三）全身性疾病低蛋白血症，心力衰竭、肾病、肝硬化、黏液性水肿等均可产生下肢水肿。一般为双侧对称性，并伴有各自的原发疾病临床表现。通常经详细的病史询问，仔细的体格检查及必要的化验检查即可鉴别。 （四）先天性动静脉瘘先天性动静脉瘘可表现为肢体水肿，但一般患肢长度与周径均大于健侧，皮温增高、浅静脉曲张、局部区域可闻及血管杂音，周围静脉血氧含量接近动脉血氧含量。上述均为其独有特点。 （五）脂肪瘤少数病变范围十分广泛的脂肪瘤或脂肪组织增生可与淋巴水肿混淆。但脂肪瘤大多呈局限性生长，病程较慢，皮下组织柔软无水肿表现，必要时可行软组织Ｘ线钼靶摄片以助确诊。
1例乳腺癌术后患肢淋巴水肿病人的护理 发表时间：2017-04-21T15:21:15.093Z 来源：《健康世界》2017年第4期作者：陈柳 [导读] 总结了1例乳腺癌术后患肢淋巴水肿的护理措施。 上海新华医院崇明分院宁养院 202150 摘要：目的：总结了1例乳腺癌术后患肢淋巴水肿的护理措施。护理要点包括：重视心理护理和徒手淋巴按摩和饮食护理，重视淋巴水肿分级的观察和药物治疗的护理。结果；患肢功能恢复良好。结论；对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，通过按摩、饮食护理等，能够促进患肢功能恢复，减轻水肿程度，临床应用价值较高。 关键词：乳腺肿瘤；淋巴水肿；护理 淋巴水肿是由于淋巴引流功能障碍导致的组织水肿，是淋巴系统摄入与流出之间失去平衡所致[1]。是癌症病人在接受抗癌治疗或疾病恶化时可能长期伴随的合并症之一。恶性肿瘤导致的淋巴结转移和放化疗是淋巴水肿的最常见原因[1]。研究表明，患者淋巴水肿影响病人的生活自理能力，严重者可致无法工作，同时由于患者肿胀、变形，病人容易产生自卑心理，使身心遭受极大痛苦，严重影响患者的生活质量[2]。我科于2016年5月3日收治了1例乳腺癌术后患肢淋巴水肿的病人，经过积极治疗与护理，于5月13日症状好转出院。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 患者杜女士，60岁，已婚，2014年确诊乳腺癌后行乳癌扩大根治术，病理示：“浸润性导管癌”，后行多次放化疗。因“左上肢肿胀2周”于2016年5月3日以“左乳腺癌术后左腋窝淋巴结复发”收住入院。入院时患者出现左上肢疼痛，曾肌注哌啶醇、盐酸布桂嗪注射液、口服吗啡缓释片进行镇痛，效果差。食欲差，营养不良，被动体位，睡眠差，慢性面容，表情痛苦，皮肤苍白。左侧上肢有紧绷感，肿胀，有凹陷性压痕。皮肤颜色正常，温度较对侧肢体低。本次入院查体：体温38.5℃，心率96次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg。查体发现左侧腋窝处肿大淋巴结数枚，质地硬。患者对肢体肿胀有些焦虑和害怕。入院后为患者测量周径、准确记录水肿部位及分级，遵医嘱给予静脉点滴抗菌素、淋巴水肿按摩、指导基础的皮肤护理、饮食护理和合适的体位，5月13日症状好转给予出院。 2.护理 2.1心理护理 患者入院后因患肢严重肿胀出现了焦虑和害怕，因疼痛加重导致情绪低落，不愿配合治疗和护理。责任护士先同理患者的感受，从情感上给予支持。以亲切而礼貌的语言与患者交谈，了解患者所需，鼓励患者倾诉，热情、诚恳、关心、体贴，取得病人信任。耐心向患者解释淋巴水肿产生的原因及其对身体、心理上可能产生的影响。鼓励患者勇敢面对疾病，给她讲成功的案例，缓解患者的焦虑和害怕，树立对抗疾病的决心。责任护士始终对病患保持尊重、理解、关心、鼓励的态度，并通过适宜的职业耐心结合病患个体性格实施了心理疏导[3]。 2.2药物护理 因患者病情复杂，治疗上给予抗感染、止痛、促食欲、改善睡眠等药物治疗，责任护士熟知药物的作用、副作用，并能在发现副作用时第一时间报告医生。因患者出现淋巴水肿相关的疼痛和肿瘤引起的疼痛，故选择口服吗啡缓释片和非甾体类药镇痛，护士指导患者按时规律饭后服用止痛药，告知止痛药的副反应是便秘，服药期间给予了腹部被动按摩和饮食中增加蔬果类食物预防便秘。为了减轻淋巴管的梗阻，在给予地塞米松减轻炎症时，护士指导患者晨起饭后顿服，注意消化道出血倾向。因患者有紧绷感、肿胀，高热，使用抗菌素时定期复查血象，使用退热药时鼓励患者多饮水补充水分。 2.3皮肤护理： 淋巴水肿患者保持皮肤的完整性是预防皮肤局部感染的关键。患者入院后每日晨晚间护理时责任护士扫去患者床上碎屑、拉直床单，保持床铺清洁、平整、干燥、预防压疮形成。避免在水肿部位测血压、抽血、注射等，预防患者烫伤、蚊虫叮咬，保持患者皮肤的完整性。当发生患肢受伤时，立即给予生理盐水清洗，并局部使用抗生素，按照伤口换药方法处理。 2.4 饮食护理： 给予低盐饮食，限制水钠摄入量，鼓励患者少量多餐进食高蛋白、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。 2.5体位护理 告知患者合适的体位可以让淋巴水肿的患者感觉舒适。建议患者减少下床活动时间，休息时用软枕将患肢抬高到心脏平面，利用静水压和重力原理增加静脉和淋巴管系统的回流，从而减轻水肿。注意上肢高度不超过90℃，因过度抬高会减少锁骨和第一肋骨之间的空间，使静脉回流受阻。 2.6 淋巴水肿分级观察 根据健侧肢体与患肢周长径的差异将淋巴水肿的程度分为轻度、中度及重度水肿，小于3cm为轻度水肿，3-5cm为中度水肿，大于 5cm为重度水肿[4]。患者入院后责任护士在患者双侧掌横纹、腕横纹、肘横纹下10cm、肘横纹上10cm、肘横纹上20cm设5个测量点，测量肢体周径差为4-5cm，评估为中度水肿。 2.7 淋巴引流按摩 患者入院3天后经积极抗炎抗感染后体温恢复正常，为促进水肿消退，责任护士给予患者淋巴水肿按摩。①开始时患者取平卧位，先缓慢深呼吸3次。②责任护士清洁双手，然后从患者双耳后的颈部开始，向下按摩至双侧锁骨上窝，轻柔缓慢往前向内做20次。③将健侧上肢放于脑后，按摩健侧腋下，从腹侧开始，向上向内做20次。④先按摩健侧胸部上1/3处，将液体引流至健侧，接着按摩胸部中间，再按摩患侧胸部，各做20次。⑤外展患肢，按摩患侧腋窝处淋巴结，从腹部开始，向上向内做20次。⑥上臂分上、中、下三段，向上各按摩20次；前臂亦分上、中、下三段，向上各按摩20次。⑦结束时患者再缓慢深呼吸3次。经7天的治疗后患者主述左上肢的紧绷感好转，再次测
2010年4月护理学报April，2010第17卷第4A期Journal of Nursing（China）Vol.17No.4A ※外科护理 颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏患者的护理 张红英，刘青青，肖敏，何华英，吴高松 （华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科，湖北武汉430030） [摘要]总结1992年6月—2008年6月收治的39例颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏患者的护理。术后将患者安置于监护室，严密监测患者的生命体征变化，以防患者在麻醉清醒过程中因躁动不安致结扎线脱落或结扎线近端胸导管破裂致乳糜漏；颈部淋巴结清扫术后早期引流液常因禁食、渗血而不典型，一般为淡血性，当出现乳白色或浑浊引流液即可诊断为乳糜漏。定时观察引流液的变化，如引流量增多、呈乳白色或透亮的淡黄色，配合处理；定时检查引流管有无堵塞、打折，保持有效负压，调节吸引负压为－50～－80kPa；控制饮食，改为低脂饮食或禁食；观察药物的疗效和不良反应；做好心理护理。通过精心治疗和护理,本组患者均痊愈，愈合时间3～12d，平均7d。无再手术患者，未发生切口积液、感染等并发症。随访4个月至11年无复发病例。 [关键词]手术后并发症；乳糜瘘；护理 [中图分类号]R473.6[文献标识码]A[文章编号]1008-9969（2010）04A-0055-02 Nursing of Patients with Chylous Fistula after Neck Dissection ZHANG Hong-ying,LIU Qing-qing,XIAO Min,HE Hua-ying,WU Gao-song (Dept.of General Practice,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430030,China) Abstract:The paper summarizes the experience in nursing39patients with chylous fistula after neck dissection during June1992to June2008.The nursing strategy includes close monitoring of vital signs in case of chylous fistula caused by amotio of ligature and rupture of thoracic duct because of restlessness of patients,timely and correct confirmation of chylous fistula if the drainage flew out milky white,regular observation of drainage,regular check if the tube is stuffed or bent,keeping effective negative pressure to-50～-80kPa,dieting with low fat or even fasting,observation of the adverse reaction of drugs and conducting of mental nursing.By tender care,all the39patients were healed,with healing duration of3～12days,averaged7days.None underwent second operation and no wound fluids and infections happened.The follow-up of4months to11years found no relapse. Key words:postoperative complication;chylous fistula;nursing 乳糜漏是在颈淋巴结清扫时损伤颈段胸导管及其分支，从而导致淋巴液外渗并经切口引流管流出。临床表现为手术中引流出清亮液体或术后引流出浑浊或乳状引流液，是颈部手术不常见但有潜在生命危险的并发症，全颈清扫术后乳糜漏的发生率为1%～2.5%[1]。常见原因有:胸导管在颈部的解剖变异较大,术者对颈部解剖欠熟,盲目操作损伤胸导管；转移癌或淋巴结结核易发生于颈静脉角且大多粘连,为彻底切除瘤体而增加损伤胸导管几率;术中观察欠细,未发现瘘口而及时结扎或缝扎;术后患者剧咳或躁动致结扎线脱落或结扎线近端胸导管破裂等。如果得不到及时有效的处理,不仅容易继发局部感染,还可引起循环血容量减少、电解质紊乱、低蛋白血症、免疫功能低下及严重营养不良,甚至可因感染导致颈部大血管破裂或全身衰竭而死亡。我科1992年6月—2008年6月共收治39例颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏患者,均经精心治疗护理痊愈,现报道如下。 1临床资料 1992年6月—2008年6月，华中科技大学同济医学院附属同济医院普外科共收治39例颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏患者，其中，原发疾病在我科手术33例，原发疾病在本院其他科室或外院手术发生乳糜漏后转我科继续治疗6例。该组患者中男17例，女22例；年龄14～71岁，中位年龄45岁；左侧32例，右侧7例。均发生在颈部淋巴结清扫手术后，术后病理检验证实原发疾病为甲状腺癌29例，喉癌3例,鼻咽癌2例,舌癌1例,食管癌1例（颈段食管癌根治术），腮腺癌1例，颈淋巴转移性乳腺癌1例，颈部非霍奇金淋巴瘤1例。39例患者通过抗感染、维持水、电解质平衡及纠正低蛋白血症治疗,心理治疗,饮食控制，局部加压包扎，持续强负压吸引和引流，生长抑素类似物应用等综合性保守治疗措施后痊愈，愈合时间3～12d,平均7d。无1例进行外科再手术治疗，未发生切口积液、感染等并发症，无因水、电解质失衡而发生死亡。随访4个月至11年,无复发。 2护理 ２．１乳糜漏的观察及护理（1）术后将患者安置于监护室，严密监测患者的生命体征变化，以防患者在麻醉清醒过程中因躁动不安致结扎线脱落或结扎线近端胸导管破裂致乳糜漏。（2）颈部淋巴结清扫手术后早期引流液常因禁食、渗血而不典型，一般为淡 [收稿日期]2009-07-08 [基金项目]湖北省自然科学基金（2008CDB179） [作者简介]张红英（1980-），女，四川仪陇人，本科学历，护师。 ５５