医院感染调查表

医院感染病例调查表
病人姓名： 入院日期： 住院天数： 感染部位： 1、上呼吸道 7、腹腔内组织 12、血管相关 住院号： 科室： 诊断： 1、__________ 2、下呼吸道 8、表浅切口 13、输血相关 性别： 出院日期： 质控医生： 2、__________ 3、胸膜腔 9、深部切口 14、菌血症 3、_____ห้องสมุดไป่ตู้____ 5、胃肠道 年龄： 感染日期： 预后： （填序号） 6、病毒性肝炎
4、泌尿道
10、器官/腔隙 15、皮肤软组织
11、细菌性脑膜炎 16、烧伤部位 17、其他
医院感染与原发病预后关系： 危险因素: 1、__________ 2、__________ 3、__________ （填序号）
1、泌尿道插管； 2、动静脉插管； 3、使用呼吸机； 4、免疫抑制剂激素； 5、放射、化疗； 手术日期： 切口类型： 病原学检查： 药敏试验： 抗生素名称 细菌 病原菌 青 代码 名称 霉 素 G 氨 苄 西 林 苯 唑 西 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 匹 罗 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 红 四 古 霉 环 霉 素 素 素 S M Z 林 氯 可 霉 霉 素 素 主刀： 麻醉类型： 送检日期： 标本名称： 手术名称： 急诊手术： 检查方法： 手术时间：

尊敬的医生：您好！为了更好地了解医院医生在工作中可能遇到的感染风险，提高医院感染防控水平，保障患者和医护人员的安全，我们特制定此调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们进一步完善医院感染防控措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）20岁以下（）20-30岁（）30-40岁（）40-50岁（）50岁以上3. 职称：（）住院医师（）主治医师（）副主任医师（）主任医师（）其他4. 科室：（）内科（）外科（）妇产科（）儿科（）传染科（）其他二、感染风险认知5. 您是否了解医院感染的定义？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您是否了解医院感染的传播途径？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解7. 您是否了解医院感染防控措施？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解三、感染风险暴露8. 您在工作中是否经常接触患者血液、体液、分泌物等？（）是（）否9. 您在工作中是否经常接触患者皮肤、黏膜等？（）是（）否10. 您在工作中是否经常接触患者使用过的医疗器材、设备等？（）是（）否11. 您在工作中是否经常接触患者周围环境（如病房、洗手间等）？（）是（）否12. 您在工作中是否经常与其他医护人员接触？（）是（）否四、感染防控措施实施13. 您所在科室是否定期进行感染防控培训？（）是（）否14. 您所在科室是否定期进行医疗器材、设备的消毒、灭菌？（）是（）否15. 您所在科室是否对医护人员进行手卫生培训？（）是（）否16. 您所在科室是否对医护人员进行个人防护培训？（）是（）否17. 您在工作中是否按照规定进行个人防护？（）是（）否五、感染发生及处理18. 您在工作中是否曾发生过感染？（）是（）否19. 若曾发生感染，您认为感染原因是什么？（）患者血液、体液、分泌物等直接接触（）患者皮肤、黏膜等直接接触（）医疗器材、设备等污染（）环境因素（）其他20. 若曾发生感染，您所在科室是如何处理的？（）隔离治疗（）抗感染治疗（）加强个人防护（）其他六、意见和建议21. 您认为医院感染防控工作还存在哪些不足？（）请在此处填写：22. 您对医院感染防控工作有哪些建议？（）请在此处填写：感谢您的参与！祝您工作顺利，身体健康！[问卷填写完毕，请将问卷交回或通过电子邮箱发送至：***********]。

医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。

2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。

3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。

- 统计感染发生率和感染类型。

- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。

5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。

提出改进建议和相关措施。

6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。

7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。

7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。

7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。

7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。

医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号：科室：床号：住院号：
病人姓名：性别：男□女□年龄：岁月日二、临床资料
入院时间：年月日时
入院情况：危□急□一般□
入院诊断：1、2、
3、4、
三、医院感染情况
医院感染：存在□不存在□病原学检查：是□否□感染日期：年月日医院感染部位：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性□阳性□
四、静脉输液情况：是□否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗□预防□治疗+预防□
联用情况：一联□二联□三联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□送检日期：年月日
六、感染相关因素
调查者：调查日期：年月日
控感办
二○一二年十一月十五日。

6.胃镜检查
3.气管或鼻插管
7.
4.使用呼吸机
8.
若病人接受手术治疗：手术间号码手术实施时间手术台号
手术人员名单：1.2.3.4.5.
麻醉师：
手术器械相关资料
名称
厂家
批号
消毒方法
名称
厂家
批号
消毒方法
病原学检查
标本
病原名称
标本
病原名称
该病区住院人数，该病区过去6~12个月发病例数
环境改变情况：
调查日期年月日调查者
XXX人民医院医院感染暴发调查表
科室床位住院号姓名性别年龄
入院时间感染时间
原发病诊断1.2.3.
基础疾病诊断1.2. 3.
感染疾病临床表现
感染部位
感染发生前48h内所用药物
名称Biblioteka 厂家剂型用药途径名称
厂家
剂型
用药途径
感染发生前48h内接受的诊疗操作
名称
时间
名称
时间
1.泌尿道插管
5.支气管镜检查
2.中心静脉插管

医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。

2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。

3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。

4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。

5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。

6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。

本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。

无
0
13
呼吸机相关性肺炎（VAP）
无
0
14
导管相关性血液感染(CRBSI)
无
0
15
导尿管相关尿路感染(UTI)
4
4
16
病原学送检ຫໍສະໝຸດ 规范017病区环境卫生
良好
0
18
血液净化感染（血透室）
无
0
0
5
使用中的消毒剂
无
0
6
职业暴露
无
0
7
无菌技术操作
规范
0
8
消毒隔离
移动式紫外线消毒欠规范
止血带使用后无及时处理
1
9
医疗废物处置
较规范
医疗垃圾桶及生活垃圾桶无盖
1
10
消毒灭菌与环境卫生监测
良好
治疗室紫外线灯管以积尘，玻璃窗有积尘
1
11
开展Ⅰ类切口相关感染督查
无
0
12
控制手术部位感染（SSI）
（手术科室）
三、科室自查与院感科检查“医院感染风险（重点环节、重点人群与高危因素）”防控措施落实不到位的情况。
序号
风险
存在问题及次数
自查
院感科
检查
总次数
1
手卫生依从性
操作前、后，接触患者体液、分泌物（未进行洗手及手消）
无洗手28次，无进行手消15次。
2
院感病例和院感暴发
无
0
3
多重耐药菌
1例
1
4
一次性无菌物品
正常使用

医 院 感 染 调查表
科别（病区） 科室： 报告人： 报床号姓名性别年龄
入院日期 年 月 日 医院感染日期： 年
入院诊断：1、 医院感染诊断：1、
2、
病原学检查：□做 □未做 标本名称：1、 2、
病原体：1、 2、
易感因素： □糖尿病感染部位：
□肿瘤 □上呼吸道
□慢性疾病 □下呼吸道
□血液系统疾病 □胃肠道
□肝硬化 □泌尿道
□免疫抑制剂、激素 □表浅切口
□化疗、放疗 □深部切口
□≤3岁、≥60岁 □皮肤软组织(烧伤部 □其他 □胸膜腔
侵袭性操作：□泌尿道插管 □心血管（心内膜、 □动静脉插管 □细菌性脑膜炎
□气管插管 □败血症
□气管切开 □输血相关性
□使用呼吸机 □口腔
□手术 □其他
□血液、腹膜透析
□心脏起搏器
□引流
住院号
医院感染日期： 年 月 日
医院感染诊断：1、
2、
□上呼吸道
□下呼吸道
□胃肠道
□泌尿道
□表浅切口
□深部切口
□皮肤软组织(烧伤部位、其他） □胸膜腔
□心血管（心内膜、心肌、心包） □细菌性脑膜炎
□败血症
□输血相关性。

医院感染病例调查表
科别：床号：姓名：性别：
年龄：住院号：入院日期：年月日
入院诊断：1、2、 3、
感染日期：年月日感染部位：、、
出院日期：年月日出院诊断：1、2、
3、预后：治愈好转无变化恶化死亡
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死亡
危险因素（选打√）
泌尿道插管：是否手术日期: 年月日
动静脉插管：是否手术名称:
使用呼吸机: 是否手术持续时间: 分钟
免疫抑制剂、激素: 是否切口类型: ⅠⅡⅢ
放疗、化疗: 是否手术医生:
麻醉类型: 全麻非全麻ASA评分: ⅠⅡⅢⅣ
ICU: 是否ICU科别: 综合专科
病原学检查: 是否送检日期: 年月日
标本名称: 检查方法: 镜检培养血清学
药敏试验: 是否病原体：敏感药物：耐药药物：抗菌药物应用情况(药物名称：给药方式：
应用时间：联合用药情况：）
结论（易感因素：）调查者：登记日期：年月日。

（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童,请填写）: 。

病例ID：。

性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：.发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期: 年月日.发现日期：年月日。

感染诊断及部位: 。

病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。

可能的感染原因: .原发疾病：。

病例的临床表现临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。

日常护理护士.主管医生：。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否.者接触的相关医疗器械: 。

使用前后□消毒□灭菌.期环境抽查结果:空气：。

物表：。

工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体: .批号: 。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。

患者生活习惯、既往健康史.前洗手:每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它.本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：.者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：.药品名称：。

天数/使用起止日期。

实验室检查常规: 。

本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用情况.品种: 药品名称：天数（使用起止日期)验室检查常规：。

清学和病原学检查：注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。

归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日-——————- 月日。

调查者签名：。

医院感染率调查表
一、基本情况
1、监测月份： 病区：科床住院号
2、姓名： 年龄：岁（月）性别：1男 2女
3、入院日期：年月日出院日期：年月日
住院天数天
4、疾病诊断
5、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）
6、切口类型（清洁切口、清洁—污染切口、污染切口）
二、医院感染情况
1、感染日期：
2、感染诊断：
3、感染与疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）
4、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、
气管切开插管、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化疗治疗、免疫抑制剂）
5、医院感染培养标本名称：
6、送检日期：
7、病原体名称：
8、药物敏感试验结果：。

医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染暴发的定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染病例月调查表
科主任签字：科室感控医师签字：。

一、一般情况科室：姓名：（1）年龄：（岁月天）（3）床号：病例号：性别：男女临床诊断：（2）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：（1）（2）病原体：是否多重耐药菌是否未知是否未知（1）（2）三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：抗-HCV阳性：抗-HIV阳性：是否是否是否未查未回未查未回未查未回四、抗菌药物使用情况目的：治疗用药抗菌药物使用：是否联用：一联预防用药是否治疗+预防二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否xx方式：全麻硬膜外六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否应用泌尿道插管：是否静脉输液：是否胃肠道置管：是否引流管：是否腰麻其他异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L抗菌药物大量应用营养不良其他1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。

2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。

3、科室：写入其科室名：内科、外科。

诊断：指病人当前诊断。

4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。

b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。

5、医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。

汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。

泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。

消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。

专项检查记录□有 □无
医院应对医院感染突发事件应急预案 □有 □无
应急预案来源 □上级专业部门下发 □本院编写
可多选
医院感染突发事件调查报告□有发生过□无发生过□未发生过
发生过此类事件时填写，如特殊病原体感染事件
■专职机构
医院感染管理科□单独设立专职机构□职能含在防止保健科内，既不分工也不分家□职能含在医务科内□与防止保健科两快牌子一种单元办公
如科室感染率与否为考核指标之一
医院予以医院感染管理专职机构专项工作经费预算□有 □无
寻常工作□<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
添置设备 □<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
特殊项目□<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
培训费□<3万 □3～5万 □5～10万 □>10万
医院感染管理工作重点解决问题
上半年已解决问题：
下半年拟解决问题：
填写重点问题
医院感染管理与控制方案（指南/手册）□上级部门文献 □自行编写
下发全院有关单位□是 □否
可多选
医院感染管理与控制筹划□年度 □季度 □每月□其她____
医院感染管理与控制总结□年度 □季度 □每月□其她____
可多选
医院感染管理专项检查筹划□有 □无
与动静脉插管有关血液感染发病率（‰）
＝动静脉插管病人中血液感染人数/同期动静脉插管病人总日数×1000‰
ICU感染率（‰）
住ICU病人感染人数/同期住ICU病人总数
其她
■消毒灭菌效果监测项目
监测例数
合格率（%）
自测成果
压力蒸汽灭菌器监测（生物监测）
使用中消毒剂监测(化学监测)

尊敬的医务人员及患者家属：您好！为了更好地了解我院近期发生的院内感染爆发情况，及时发现和改进防控措施，保障患者和医务人员的安全与健康，我院疫情防控指挥部特开展此次问卷调查。

请您根据实际情况认真填写，我们将对您的信息严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写真实姓名，用于匿名处理）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女3. 您的年龄：（单选题）A. 18岁以下B. 18-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50-59岁F. 60-69岁G. 70岁以上4. 您所在的科室：（单选题）A. 内科B. 外科C. 儿科D. 妇产科E. 神经内科F. 其他（请注明）5. 您的职业：（单选题）A. 医生B. 护士C. 医技人员D. 管理人员E. 患者家属F. 其他（请注明）二、感染情况6. 您是否在近期内出现发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状？（单选题）A. 是B. 否7. 如果您出现上述症状，是否在发热门诊或感染科就诊？（单选题）A. 是B. 否8. 您是否与其他患者或医务人员有密切接触史？（单选题）A. 是B. 否9. 您是否接受过新冠病毒核酸检测？（单选题）A. 是B. 否10. 如果您接受过核酸检测，结果如何？（单选题）A. 阳性B. 阴性C. 无结果三、防控措施11. 您所在科室是否严格执行手卫生规范？（单选题）A. 是B. 否12. 您所在科室是否定期进行环境消毒？（单选题）A. 是B. 否13. 您所在科室是否对发热、咳嗽等症状患者进行隔离？（单选题）A. 是B. 否14. 您所在科室是否对医务人员进行健康监测？（单选题）A. 是B. 否15. 您所在科室是否对感染患者进行有效治疗？（单选题）A. 是B. 否四、其他建议16. 请针对我院院内感染防控工作提出宝贵意见或建议：（多选题）A. 加强医务人员培训B. 提高环境消毒效果C. 严格执行隔离措施D. 加强患者健康教育E. 其他（请注明）感谢您的参与！我们承诺会对您的信息进行严格保密，并将根据调查结果改进我院的院内感染防控工作。

院内感染病例调查表
易感因素： A.糖尿病 B.免疫抑制剂 C.化疗 D.放疗 E.癌症F慢性疾病G血液系统疾病
H.肝硬化I.其他
侵袭性操作：A.泌尿道插管B•动静脉插管 C.内窥镜D.使用呼吸机E•气管切开F•气管插管
G血液腹膜透析H.心脏起搏器I•其他
感染部位： A.下呼吸道感染 B.伤口感染 C.泌尿道感染 D.胃肠道感染 E.血液感染F皮肤和软组织感染G.骨和关节感染H•生殖道感染I•中枢神经系统感染J•心血管系统感染
K.眼、口腔、耳鼻喉感染L.全身感染M.其他
病原体检查方法：1•直接镜检2•培养3•血清学检查标本名称：口____________________
送检日期：_______ 年_____ 月_____ 日病原体类种：1.细菌 2.病毒 3.真菌 4.其他
病原菌抗生素药敏试验:。

医院感染个案调查表
调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、 2 、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）□其他（注明部位）
感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）
2 、感染日期年月日（术后天）
微生物送检：
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
发生医院感染前抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称剂量X日次X天数给药途径）
雾化［］膀胱冲洗［] 皮肤［］五官［主管医生: 监测者:。