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浅谈呼吸机SIMV模式PPT课件

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呼吸机模式课件课件

呼吸机模式课件课件
患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸 频率，以维持正常的PaCO2
撤离呼吸机
26
第26页，此课件共59页哦
应用SlMV的监护
患者的呼吸频率:如果患者出现呼吸肌群 的疲劳，会发生浅而速的通气，这可造成 肺不张、肺顺应性下降并增加呼吸功，此 时需加强呼吸支持。
吸气峰压（PIP）: PIP在容量切换的通气 机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力 而改变。
20
第20页，此课件共59页哦
辅助/控制模式
(Assist/Control,A/C）
优点
可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率
缺点
设置值有时可能不能满足病人的通气需求
需检查血气指标等
当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加
可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警
21
部提供一种安全的通气方式
▪ 需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，内源性PEEP
（PEEPi）、呼吸功等进行淮确测定时
▪ 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。
11
第11页，此课件共59页哦
应用VCV时的监护
吸气峰压（PIP） 在容量切换的通气方式 中，PIP是经常变化的，PIP将随着肺顺 应性和气道阻力的变化而变化
呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式
包括容量控制通气和压力控制通气
（1）容积控制通气（volume controlled
ventilation, VCV）
（2）压力控制通气（pressure controlled
ventilation, PCV）
第9页，此课件共59页哦
容量控制(VCV):Volume Control
可作为脱管的最后支持水平

呼吸机治疗知识培训 ppt课件

呼吸机治疗知识培训 ppt课件
呼吸机治疗知识培训
ppt课件
1
目录
呼吸机介绍 呼吸机常用模式
使用呼吸机治疗的基本步骤 呼吸机治疗常见问题及处理
呼吸机相关肺炎
ppt课件
2
呼吸机介绍
呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增 加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储 备能力的装置。
ppt课件
3
呼吸机介绍
呼吸机的构造与工作原理
ppt课件
22
呼吸机治疗常见问题及处理
5、皮下气肿—多见于气切 原因：正压气流逸出进入皮下，导管过短脱入皮下，插管 粗暴损伤气管，气管粘膜坏死，造成气管壁穿透 6、低血压、休克、心输出量减少 原因：机械通气—胸腔内压力升高—静脉回流减少、压 迫心脏等—心输出量减少，血压下降休克。 防治：采用确保通气的最低气道压力；降低平均胸内压 （缩短吸气时间，减少呼气阻力、吸/呼比在1：2以上，减 少无效腔）；补充血容量；必要时可应用收缩静脉的血管活 性药物。
ppt课件
38
呼吸机相关肺炎
• 气道分泌物吸引
• 1.先吸引下呼吸气道，再吸引口鼻腔； • 2.冲洗吸痰管的无菌溶液，分“口鼻腔”和“气 管内”，不能交叉。
ppt课件
39
呼吸机相关肺炎
• 经口气管插管
• 经鼻气管插管发生鼻窦炎的风险远远高于经口气 管插管, • 经鼻气管插管发生 VAP 的风险高于经口气管
ppt课件
13
呼吸机常用模式
第1个SIMV周期 第2个SIMV周期
触发窗
0
1
2
3
4
5
ppt课件
6
7
14
呼吸机常用模式
• 呼气末正压（PEEP）

呼吸机通气方式课件

呼吸机通气方式课件

常见呼吸机通气方式
间歇正压通气（IPPV）
01
原理：通过间歇性正压通 气，帮助患者呼吸
02
特点：可调节通气压力、 频率和吸呼比
03
适用人群：适用于呼吸功 能不全、呼吸衰竭等患者
04
注意事项：需根据患者病 情和需求进行个性化设置
持 续 气 道 内 正 压 （ C PA P ）
✓ 原理：通过持续向气道内
道通畅
间歇负压通气（INVP）： 通过间歇性负压通气，帮助
患者呼吸
持续负压通气（CNP）：持 续提供负压通气，保持气道
通畅
呼吸机同步间歇正压通气 （SIMV）：根据患者呼吸 情况，自动调整通气压力和
频率
呼吸机同步间歇负压通气 （SIMN）：根据患者呼吸 情况，自动调整通气压力和
频率
呼吸机同步持续正压通气 （SCIMV）：根据患者呼吸 情况，自动调整通气压力和
个性化：呼吸机通气方式将更加个性化，能 够针对不同患者的特点和需求进行定制。
无创化：呼吸机通气方式将更加无创化，减 少对患者的创伤和痛苦。
集成化：呼吸机通气方式将更加集成化，与 其他医疗设备相结合，提高治疗效果。
通气方式的技术挑战
01
04
通气方式的创新：研发 新型通气方式，提高通 气效果和患者舒适度
呼吸机通气方式课 件
演讲人
目录
01. 呼吸机通气方式概述 02. 常见呼吸机通气方式 03. 呼吸机通气方式的应用 04. 呼吸机通气方式的发展与挑
战
呼吸机通气方式概述
通气方式的分类
间歇正压通气（IPPV）：通 过间歇性正压通气，帮助患
者呼吸
持续正压通气（CPAP）： 持续提供正压通气，保持气

最新呼吸机基本使用方法PPT课件

最新呼吸机基本使用方法PPT课件

关机顺序：
▪ 1）将呼吸机与病人分离 ▪ 2）关氧气瓶开关 ▪ 3）调减压表，待指针回零后逆时针松开调
节钮 ▪ 4）关呼吸机电源开关 ▪ 5)关湿化器开关
注意事项：
▪ 1）上机前看气源压力是否在0.28~0.6MPa范 围内
▪ 2）功能，参数设置是否正确 ▪ 3）出现报警时查明原因及时处理 ▪ 4）撤离呼吸机后，及时对呼吸机消毒，存放
通气参数参考值
▪ 潮气量（8~10ml/kg） ▪ 呼吸频率（12~20次/min） ▪ 触发灵敏度（-1~-3 cm H20）， ▪ 吸呼比（0.5~0.6），
设定报警参数：
▪ 压力上限（Ph）,压力下限（Pl） ▪ ,通气量下限（MVL），通气量上限（MVH
▪ 通气量上限（高于正常值得30~50%） ▪ 通气量下限（低于正常值得30~50%） ▪ 压力上限（高于平均气道峰压10~25cmH20） ▪ 压力下限（低于平均气道峰压10~25cm H20）
呼吸机的常用辅助呼吸模式7
▪ 持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持 续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期 和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压 基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。
▪ 此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统 有所影响
呼吸机的常用辅助呼吸模式8
▪ 压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气方式， 即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受 一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的 吸气深度和吸入气量。
▪ (一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 ▪ (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 ▪ (三)张力性气胸病人 ▪ (四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭
呼吸机治疗适应征
1.呼吸频率>30-35 次/分, 或<5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：

呼吸机模式参数课件演讲

呼吸机模式参数课件演讲

VCV
同步间歇指令 PCV （SIMV）
VCV
自主呼吸
PSV(CPAP) VS
(SPONT)
复苏期 恢复期 脱机期
模式设置
辅助通气（AV）
¤概念：患者吸气用力时提供通气辅助，当 患者开始自主呼吸时，依靠气道压的轻微 降低来触发（压力触发），触发后通气机 即按预设潮气量（或吸气压力） 、频率、 吸气和呼气时间将气体送给患者。
呼吸机模式及参数设置
金凤娥
呼吸机的定义
呼吸机是临床抢救和治疗各种呼吸衰竭并提供麻 醉及手术后呼吸支持的重要仪器。且呼吸机已成 为治疗各种原因引起的呼吸衰竭与呼吸停止的有 效措施之一
目的
恢复患者有效通气； 改善氧和
基本通气模式和方式
方式 压力目标
容量目标
模式
控制/辅助 （A/C）
PCV
双水平气道正压通气（BIPAP）
定义：无创伤性的通气模式。同时设定呼吸道内 吸气正压水平（IPCP）和气道内呼气正压水平 （EPAP）．如与长常规通气机比较，IPAP等 于 PSV，EPAP则等于PEEP。
建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压 力水平的CPAP模式下进行自主呼吸。
应用：患者有自主呼吸，万能模式
特点：提供的气流方式可与患者的呼吸力 学相协调，可根据患者呼吸生理、呼吸衰 竭的病理生理及自主呼吸能力的改变，调 整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功；属自 主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸 肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸 节律不稳定者，易发生触发失败或通气不 足；压力支持水平调置不当，可发生通气 不足或过度
呼气末正压通气（PEEP）
原则：低水平开始，逐渐上调，病情好转 逐渐下调。
调节步骤：原呼吸机所设条件不变，成人 从5cmH20开始，儿童3cmH20开始。

机械通气SIMV与AC区别ppt课件

机械通气SIMV与AC区别ppt课件
• 模式是指根据病情选择呼吸机是给予部分还是完 全的通气支持，是选择一种通气方式；
• 参数是指在这种模式下选择一种最大的能够满足 病人需要的通气的值。
4
通气原则
•以患者的病理改变和具体情况为基础, 设置和调整呼吸机参数；
•让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。
•通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机；
• 每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同 ▫ 每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致 ▫ 降低呼吸功耗 ▫ 导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生
16
辅助/控制通气（A/CMV）
流速（压力）或时间触发
容量或压力控制 时间切换
基本参数
与触发相关 触发灵敏度、频率
与控制相关 潮气量、吸气流速、波形 吸气压
首要目标：改善呼吸氧合—（最适合的模式）
7
Modes, Breath Type and Ventilator Settings
PCV
8
重症监护病房(ICU)中 机械通气应用情况
一项多中心描述性研究
Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8
9
ICU中的机械通气
前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、
西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者
—ICU的床位使用率中位数为83%
1638名 (39%)患者接受机械通气治疗

最新呼吸机课件PPT课件


常见的报警原因及处理
• 1.气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压 10cmH2o.
• ①呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。 • ②通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管
位置。 • ③自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药
物对症处理。 • ④高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。 • ⑤管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。
Ti
触发窗
t
压力支持通气（PSV)
每次通气都由患者的吸气努力来触发，并接受预先设定 的支持压力。
Flow
峰流速
25%
T
双相气道正压通气(BiPAP)
呼吸机给予高压和低压两个水平，由高压向低压切换 时产生一次呼气，患者在高压和低压时均可自主呼吸。 该模式适合病情恢复将要撤机的病人。
初步参数观察与记录
• 2.气道低压报警：低压限设定低于吸气峰 压5～10cmH2o.
• ①通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。
• ②气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适 当充气或通知医生更换导管。
• ③吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结 速后立即连接管道。
• 3.气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中 心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。
1 心肺监护、血氧饱和度监测。 2 密切观察病情变化，每小时测生命体征，
神志瞳孔、对刺激的反应、肌张力、有无 自主呼吸，人机对抗。 3 每小时记录呼吸机参数及检测值。每8小时 测量气管插管外露长度。每2小时改变体位， 根据病情做胸部物理治疗。
呼吸机应用过程中的护理
4 每4小时一次抽吸胃液，胃肠减压管持续 开放引流
• 或MV低限报警常见于： • ①气道漏气 • ②机械辅助通气不足 • ③自主呼吸减弱等 • 应给予增加机械通气量等处理。

呼吸机操作技术 ppt课件

4. 湿化器始终要有额定的蒸镏水注满.
5. 呼吸回路的管道中不应存有冷凝水.
ppt课件
23
呼吸机治疗的策略
1 呼吸力学正常 气体交换正常的病人
A/C Vt 10 -12 ml/kg f 10 -12 次/min PEEP 5 cm/H2O Fio 0.5
2 气道狭窄 严重气流阻塞的病人
A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 10 -18 次/min PEEP 0 cm/H2O Fio 0.5
使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合 主观期望,只有血气分析是唯一的考核标准
ppt课件
2
2. 呼吸机的设置步骤
A/C,SIMV
SPONT
先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).
然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV. SIMV中 需考虑是否加用PS,再按p工pt课件作方式设置各有关参数.3
ppt课件
13
55bb..VVCCVV和和PPCCVV对对肺肺泡泡充充气气的的差差别别
VCV
PCV
VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力 低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.
PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的 肺泡均能得到适当的充气,而ppt课使件 肺内分流获得改善. 14
10~60
ppt课件
15
8.通气参数的设置
VCV
PCV
R.R.
R.R.
VT
Paw
Tplat 流速波形选择
TI,I/E 无需
无需
压力梯度
Trig.
Trig.
FIO2
FIO2
PEEP
ppPt课E件EP
SPONT

浅谈呼吸机SIMV模式

浅谈呼吸机SIMV模式
岳阳市二人民医院
呼吸机治疗目的
生理学目标 1、维持适当的通气和交换 2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷
临床治疗学目标 1、纠正低氧血症 2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张 4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用 6、维持胸壁的稳定性
机械通气的四个时相
患者 吸气开始 吸气进行 吸呼转换 呼气进行
触发触发模式无自主呼吸时间信号时间触发有自主呼吸压力触发流量触发四种通气方式通气方式吸气开始吸气进行呼切换控制通气机器触发机器指令机器指令辅助通气病人触发机器指令机器指令支持通气病人触发机器病人病人切换自主呼吸spon病人触发病人决定病人切换不同的模式实际上就是控制辅助支持和自主呼吸按照不同规则的组合pcvmodesbreathtypeventilatorsettingssimvsimultaneousintermittentmandatoryventilation步间歇指令通气synchronizcdintermittentmandatoryventilation步间歇性强制换气simv概述simv全称是synchronizedintermittentmandatoryventilation同步间歇指令通气acimv触发时间窗simvsimv模式间歇地给予指令通气以保证病人有一个最低的通气支持
人”自由呼吸“。
SIMV实现规则
触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计 S 触发窗是SIMV与IMV最大区别，最大特色点，减少两种模式并存人机协调 I 间歇期 允许自由呼吸，现在多加PSV组合 M 强制通气 最低通气支持 人机协调性差（自主呼吸强） 不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。 目前绝大多数呼吸机上都由 VSIMV+PSV组合。 触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计

使用呼吸机病人的护理PPT课件

• 2 加强口腔护理 注意口腔清洁，口腔护理4--6小时一次，根据口腔ｐＨ 值选用口腔清洗液。有报道，应用通气机24ｈ内88%的吸气管路被来自病 人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之 一。
• 3 严格无菌技术操作 吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌贮水容器 要准备两个，分别供气管内和口咽部使用，避免交叉感染，以减少呼吸机 相关肺炎的危险。在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏 水、要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的积水杯所收集的冷凝水应及 时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机管道、接头应每周更换、消 毒1次。用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。 做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。
45度。 呼吸机准备 1.根据情况选择合适的呼吸机； 2.连接呼吸回路、气源、电源； 3.设置呼吸机模式、参数、报警限； 4.用模拟肺测试呼吸机是否能正常工作； 5.检测呼吸机正常后，标记“备用”。
2019/11/28
9
呼吸机常用参数
1、潮气量：5-12ml/kg
2．呼吸频率：12-20次/分
2019/11/28
13
A/C Mode
2019/11/28
14
同步间歇指令通气（SIMV）
• 同步间歇指令通气（SIMV）：属于 辅助通气方式，呼吸机于一定的间歇 时间接收自主呼吸导致气道内负压信 号，同步送出气流，间歇进行辅助通 气。 即（可自主呼吸）若干次自主呼 吸后给一次正压通气，保证每分钟通 气量，IMV的呼吸频率成人一般小于 10次/分。
• CPAP正常值一般4~12cm水柱，特 殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压 4厘米水柱）。
2019/11/28
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个最低的通气支持。 指令通气能与病人自主呼吸同步，在两次指令通气
的间歇期，允许病人”自由呼吸“。
8
SIMV实现规则
触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计 S 触发窗是SIMV与IMV最大区别，最大特色点，减少两种模式并存人机 协调 I 间歇期 允许自由呼吸，现在多加PSV组合 M 强制通气 最低通气支持 人机协调性差（自主呼吸强） 不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。 目前绝大多数呼吸机上都由 VSIMV+PSV组合。 触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计
9
呼吸机的参数
时间参数 容量参数 压力参数
10
Flow
(L/min)
Pressure
(cm 2O)
Volume (ml)
SIMV+PSV
Flow-cycled
Set PS level
PS Breath
Time (sec)
11
时间参数
呼吸频率 ( f ) 吸呼比 (I/E） 吸气时间 Ti ( s) 、呼气时间 Te( s) 屏 一般气不时超间过T呼P(吸s周) 期是的吸2气0%时。间的一部份，
浅谈呼吸机SIMV模式
1
呼吸机治疗目的
生理学目标 1、维持适当的通气和交
换 2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷
临床治疗学目标 1、纠正低氧血症 2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张 4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂
安全应用 6、维持胸壁的稳定性 2
机械通气的四个时相
患者 吸气开始 吸气进行 吸呼转换 呼气进行
不同的模式实际上就是控制、辅助、支持和自主呼 吸按照不同规则的组合
5
Modes, Breath Type and Ventilator Settings
PCV
6
万能模式 SIMV
[=simultaneous intermittent mandatory ventilation]同步间歇指令通气
[=synchronizcd intermittent mandatory ventilation]同步间歇性强制换气
12
容量参数
分钟通气量 (Minute Volume，MV ) ？ 潮气量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE 吸气流量 (F，l/s)，是一个动态物理参
数，峰值流速Fpeak :影响吸呼比 叹气/深吸气 (Sign，1.5或2倍的VT /100
次) 流量触发灵敏度 (Trigger ，L/min)
① 常压下，吸入FiO2小于0.4或吸入气氧分压 小于280mmHg是安全的。
② FiO2在0.5-0.6时，可能引起氧中毒。 ③ FiO2大于0.6时，肯定有氧毒性，治疗时间
不宜超过48小时。 ④ 纯氧的吸入时间一般不应超过24小时。
18
呼吸机参数设置
波形
常见波形有四种:方波、减速波、加速波 和正弦波
目前临床应用最多的是减速波：
减速波的优点： 降低气道峰压、气道阻力 改善肺顺应性、改善气体分布 不会降低心输出量和产生其它血流动力改变
19
举例
VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时 间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频 率）10次/分，PS设为12cm H2O。以理想状态 忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟 给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患 者 的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟 （根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制 通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟 时间，那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼 吸机，得到的就是12cm H2O的压力支持通气。
时相 呼吸机 触发 吸气阀门何时打开 吸气相 吸气阀门打开到呼气阀门打开 切换 呼气阀门何时打开 呼气相 呼气阀门打开到吸气阀门打开
调节呼吸机，其实就是调节这四个方面的参数
3
触发
触发：呼吸机获取指令并启动送气。
触发=吸气阀打开=呼吸机开始送气=患者开始吸气=呼吸机 记录一次“呼吸”
患者
感知
触发模式
13
呼吸机参数设置
潮气量（VT）：６－12ml/kg， ARDS时 6–8ml/ideal kg
呼吸频率（RR）：12－18次/分 每分通气量＝呼吸频率×潮气量
正常成人约为6－9L
14
压力参数
吸气压力水平 (Pi) 吸气末正压（Pplateau ) 呼气末正压 (PEEP) 平均气道压( Pmean ) 、气道峰压( Ppeak ) 压力触发灵敏度 (PT) PS支持压力:通过病人自主呼吸频率和病人
所需潮气量来设定,维持在15—25次／min、 6—12ml/kg
15
呼吸机参数设置
呼气末正压（PEEP）
目的：
增加肺容积 提高平均气道压力 改善氧合
原则：应选择最佳呼气末正压，即获得 最大氧输送的呼气末正压水平。
16
呼吸机参数设置
触发灵敏度 流量触发灵敏度 ：-1 to -3 L/min，流量触
发时，呼吸机响应时间<100ms。 压力触发灵敏度： -1 to -2 cmH2O，压力
触发时，呼吸机响应病人触发时间要长于 流量触发，很难低于110-120ms，故一般 认为其呼吸功耗大于流量触发。 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发 的情况下尽可能小。
17
呼吸机参数设置
吸入气氧浓度（FiO2）：能维持理想PaO2的 最低FiO2
7
SIMV概述
SIMV，全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，同步间歇指令通气，
并非独立模式，指令通气（A/C）与自主呼吸（S） 混合模式
A/C---IMV---“触发时间窗”---SIMV SIMV模式间歇地给予指令通气，以保证病人有一
无自主呼吸
时间信号
时间触发
有自主呼吸
压力信号 流量信号
压力触发 流量触发
P
0
T
4
四种通气方式
通气方式
吸气开始
控制通气（C） 机器触发 辅助通气（A） 病人触发 支持通气（S） 病人触发 自主呼吸（Spon）病人触发
吸气进行 吸-呼切 换
机器指令 机器指令 机器指令 机器指令 机器+病人 病人切换 病人决定 病人切换