心衰合并低钠血症的病理生理及诊治进展
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慢性心力衰竭合并低钠血症的治疗体会
顽 固性水 肿 并低 钠血 症患 者适 量补 充钠 盐可 以改 善患 者 的预后 。 【 关 键词 】 心 力衰 竭 ；顽 固性 水肿 ；低钠 血症
慢性 充血 性心 力衰 竭 （ 心衰 ） 是 各种 心血 管疾 病发 展 的严重 阶段 ，有很 高 的死 亡率 及致 残 率 。心衰 顽 固性水 肿 患者 由于 利 尿 失 钠 ，胃肠充 血 ，食欲 差 ，补钠 又有一 定 困难 ，常 常并 发低 钠 血 症 。低 钠 血症 可 以进 一步 加重 心衰 ，形 成 恶性循 环 。笔 者在 临 床
能不 全外 ，主要 目的为提 高血 钠浓 度 。补呐 的速 度则 根据 心衰 程
度、低钠血症发展情况及症状严重程度等因素综合加 以考虑。一
般 主张 ３ ％的氯 化 钠溶 液 以 １ — ２ ｍ ｌ ／ ｍｉ ｎ 微 泵持 续泵 人 ，同时应 注 意 ：① 纠 正血 钠 浓度 不 宜过 高 ，一 般先 纠正 到 １ ２ ０—１ ２ ５ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ
吉林 医学２ ０ １ ３ 年１ Ｏ 月第 ３ ４ 卷 第３ ０ 期
６ ２ ５ ３
慢性 心 力衰竭 合 并低钠 血症 的治 疗体 会
庞小 云 ，曹传 昕 （ 宁夏 固原 市原 州区人民医院内科 ，宁夏 固原 ７ ５ ６ ０ ０ ０）
【 摘 要】 目的 ：探 讨心 力衰 竭 （ 心衰 ） 顽 固性 水肿 并低 钠血 症 的治疗 方法 。方 法 ：选择 ８ ５ 例 心衰 顽 固性 水肿 并低 钠血 症 的患者 ，随 机 分 为补 钠组 和 不补 钠组 。观察 水肿 消退 时间 、心 衰 纠正情 况 。结 果 ：补 钠组 患者 水 肿消 退 时间短 ，心衰 相对 容易 纠 正 。结论 ：心 衰
Байду номын сангаас
慢性 充血 性心 力衰 竭 （ 心衰 ） 是 各种 心血 管疾 病发 展 的严重 阶段 ，有很 高 的死 亡率 及致 残 率 。心衰 顽 固性水 肿 患者 由于 利 尿 失 钠 ，胃肠充 血 ，食欲 差 ，补钠 又有一 定 困难 ，常 常并 发低 钠 血 症 。低 钠 血症 可 以进 一步 加重 心衰 ，形 成 恶性循 环 。笔 者在 临 床
能不 全外 ，主要 目的为提 高血 钠浓 度 。补呐 的速 度则 根据 心衰 程
度、低钠血症发展情况及症状严重程度等因素综合加 以考虑。一
般 主张 ３ ％的氯 化 钠溶 液 以 １ — ２ ｍ ｌ ／ ｍｉ ｎ 微 泵持 续泵 人 ，同时应 注 意 ：① 纠 正血 钠 浓度 不 宜过 高 ，一 般先 纠正 到 １ ２ ０—１ ２ ５ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ
吉林 医学２ ０ １ ３ 年１ Ｏ 月第 ３ ４ 卷 第３ ０ 期
６ ２ ５ ３
慢性 心 力衰竭 合 并低钠 血症 的治 疗体 会
庞小 云 ，曹传 昕 （ 宁夏 固原 市原 州区人民医院内科 ，宁夏 固原 ７ ５ ６ ０ ０ ０）
【 摘 要】 目的 ：探 讨心 力衰 竭 （ 心衰 ） 顽 固性 水肿 并低 钠血 症 的治疗 方法 。方 法 ：选择 ８ ５ 例 心衰 顽 固性 水肿 并低 钠血 症 的患者 ，随 机 分 为补 钠组 和 不补 钠组 。观察 水肿 消退 时间 、心 衰 纠正情 况 。结 果 ：补 钠组 患者 水 肿消 退 时间短 ，心衰 相对 容易 纠 正 。结论 ：心 衰
Байду номын сангаас
老年充血性心力衰竭治疗中低钠血症的临床分析
与死亡率无显 著性 差异 ， 而两组 合 并 低钠 血 症 组 Ｃ Ｆ平 均 Ｈ
住 院治疗天数 与死亡率均 有显著差异 （Ｐ ＜ ００ 。 ．１） 所有发生低 钠血症 的患者 在继续 抗 心 衰治疗 的同时 给
１２例 ， ２ 其基础病 因为 ： 冠状 动脉硬化性心 脏病 ９ ， ２例 高血压 性心脏病 ７ ４例 ， 风湿性心脏 病 ５ 例 ， ６ 扩张性 心肌病 ５ 例 ， ５ 退 行性瓣 膜病 １ ， ９例 甲状腺机能 亢进性 心脏病 １ 。根 据年 ２例
维普资讯
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１ ４ ・ ８
解放军保健 医学杂志 ０ ０２年第 ４卷第 ３期
・
经验 交流 ・
老 年 充 血性 心 力 衰 竭治 疗 中低 钠血 症 的 临床 分 析
浦 波 刘 海春 杨淑琴 陈 颖 曹艳 华
１２ １） ３０ １
（ 解放军 ２２医院内二科 ， ２ 吉林 吉林 ［ 关键 词 ］ 低 钠血症 ； 心力衰竭 ； 治 疗 ［ 中图分类号 ］Ｒ ４ ． ５ １６ ［ 文献标 识码 】Ａ
予： ①取 消饮食限制 ， 鼓励进食 咸菜等 高盐食物 ； ②停用 排钠
利尿剂 ， 必要时小剂 量静脉应用 ； ③对 于临床症状 轻和／ 或血 钠在 １ ２ ５～１０ ｍ ｌＬ之问 的患 者给 予适 当静 脉滴 注生理 盐 ３ｍ ｏ ／ 水； ④对 于临床症 状 重 和／ 血 钠低 于 １５ ｍ ｌＬ以下 的患 或 ２ｍ ｏ ／ 者 适 当给予 ３ ％的高渗盐 水 。经过 以上积极 治疗 老 年组 、 非 老年组分 别有 ４ 例 、６例 临床 症状 改善 ， 钠恢 复 正常 ； ８ １ 血 分 别有 １ 、 因合并 顽 固性心衰 而死亡 。 ０例 ４例
３ 讨 论
低钠血症分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预及补钠注意事项
低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预及补钠注意事项低钠血症的定义为血清钠浓度是临床中最常见的电解质紊乱，患者死亡率较血钠正常者显著升高。
低钠血症常合并多种临床不良结局，其诊治具有一定挑战性。
低钠血症定义和分类低钠血症定义为血钠 < 135 mmol/L, 可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类。
根据血浆渗透压：低渗性：血浆渗透压 < 275 mOsm/kg等渗性：血浆渗透压在 275 ～ 295 mOsm/kg高渗性：血浆渗透压 > 295 mOsm/kg根据血钠水平：轻度：血钠在 130 ~ 135 mmol/L中度：血钠在 125 ~ 129 mmol/L重度：血钠 < 125 mmol/L根据进展速度：急性：低钠血症持续时间 < 48 h慢性：低钠血症持续时间≥ 48 h根据临床症状：轻度症状：任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状，包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁中度症状：任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状，包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛严重症状：任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow 昏迷评分≤ 8）低钠血症的常见病因人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素（AVP）、醛固酮、心房钠尿肽（ANP）等激素协同调节。
按照血浆渗透压调节的病理生理过程。
低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。
（1）假性低钠血症。
血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定，造成血钠测定值假性降低。
低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。
（2）渗透压调定点重置。
如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血钠浓度下降4 ~ 5 mmol/L。
（3）等渗性和高渗性低钠血症。
低钠血症临床诊治
心钠素分泌增加，促进排钠 肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制 醛固酮保钠作用下降
尿溶质排泄减少
低钠血症发病机制—SIADH病因1
恶
性
CNS
疾
肿
病
瘤
药 物
SIADH
肺
部
疾
其
病
它
.
CNS
恶 性 肿 瘤 药物
病 疾
SIADH
肺
部
疾
其
病
它
低钠血症发病机制—SIADH病因
低钠血症发病机制—抗利尿激素分泌失 调综合征（SIADH）病因
• Williams Textbook of Endocrinology. 11 th edition. • Gill G, et al. Clin Endo. 2006;65:246-249
低钠血症发病机制
等/高渗
低钠血症发病机制—低钠血症分类
高脂、糖、 原因：体内有其他增高渗透压的溶质 高渗物质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O）
低钠血症临床重要性—严重危害
低钠血症—临床最常见的水电解质紊乱
• 严重急性低钠血症，致死率高 • 慢性轻度低钠血症，合并多种基础疾病，治疗不当或延误治疗时死亡率增加 • 低钠血症过度治疗，导致严重的神经系统异常相关死亡率增加 • 合并低钠血症的患者（包括轻度低钠血症），死亡率是正常人群的3 ～60倍
低钠血症临床诊疗常规—临床表现
• 神经系统 • 肌肉系统 • 消化系统
神志异常、癫痫、昏迷、死亡 乏力、软瘫、腱反射减弱 恶心、呕吐
体重增加
临床表现与低钠血症的程度与病程明显相关
低钠血症临床诊疗常规—诊治要点
血容量的判断（综合判断）
脑啡肽酶抑制剂治心衰：正确解读脑钠肽 BNP 结果必看
心衰伴低钠血症心力衰竭简称心衰,就是由心脏结构性或功能性疾病所导致得一种临床综合征,由各种原因得初始心肌损害(如心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等)引起心室充盈与射血能力受损,最后表现为心室泵血功能低下。
慢性心力衰竭就是临床常见急重症之一,近年来,其患病率及死亡率均在上升,与恶性肿瘤相仿,慢性心力衰竭发展到一定程度几乎均伴有电解质紊乱,低钠血症就是较常见得一种,本文将对心衰合并低钠血症得病因、临床表现、对预后影响及治疗进行探讨。
1 病因低钠血症就是指血清钠〈１35mｍol/L,仅反映钠在血浆中浓度得降低,并不一定表示体内总钠量得丢失,总体钠可以正常甚或稍有增加、心衰时发生低钠血症得病因主要考虑与下列因素有关:(1)丢失过多:心衰患者通常长期大量应用利尿剂,易发生电解质紊乱,加之出汗、恶心、呕吐腹泻等使血浆中得钠经肾脏、皮肤、消化道等途径丢失。
(2)吸收减少:心衰患者长期限盐,低盐饮食,加之心衰引起胃肠道淤血,功能降低,使钠得吸收减少。
(3)急性心衰时,由于心排出量减少,肾脏灌注压降低,刺激肾小球旁体得β1受体,引起肾素-血管紧张素－醛固酮系统激活;慢性心衰时,由于严格限钠及利尿剂得使用引起低血钠,到达致密斑得钠离子也减少,激活致密斑感受器,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
血管紧张素及醛固酮分泌增加引起钠水潴留,水潴留大于钠潴留,引起稀释性低钠血症。
(4)心衰时由于心房牵张受体得敏感性下降,使抗利尿激素释放不能受到相应得抑制,导致血浆抗利尿激素升高,导致稀释性低钠血症得发生、(５)心衰时多有低蛋白血症,使胶体渗透压降低,出现低钠血症。
(６)肝细胞长期淤血,肝功能不同程度受损,对体内产生得抗利尿激素与醛固酮灭活能力减弱,加重水潴留、(7)血管紧张素ＩI及大量利尿刺激口渴中枢,饮水过多就是发生稀释性低钠血症必要得前提。
(8)心衰发生低钾时,细胞内外钾钠交换增多,加重低钠血症。
(9)医源性因素:大量应用利尿剂,单纯输注葡萄糖溶液,嘱其严格低盐饮食等。
微量泵补钠治疗重度慢性充血性心力衰竭合并低钠血症的效果观察
义 。低钠血症是 Ｃ Ｈ Ｆ患者常见的并发症 ， 但临床上处理
较 困难 ， 如 何处 理 好 补 钠 、 限制入 量 及 利尿 的关 系 ， 临床 医 生 往往把 握不 准 。笔 者 对 Ｃ Ｈ Ｆ合 并低 钠 血 症 患 者 采 用 微 量泵 进行 补钠 治疗 ， 取 得满 意疗 效 ， 现将 结果 报告 如下 。
组 患者在对 照组 治 疗的基础 上采 用微 量 泵静脉补 充 １ ０ ％ 氯化钠 。结 果
将重度
慢性 充血 性心 力衰竭 合 并低钠血 症 患者 ９ ８ 例 随机 分 为对 照组和 观察纽 ， 对照组 采 用常规抗 心 力衰竭及 口服补 钠 治疗 ； 观察
治疗后 观察 组患者体 内血钠 含 量 明显 高 于对 照组
＜５ ０ ０～７ ５ ０ ｍＬ 。在 补钠 过程 中 ， 注 意补 钾 、 补镁 。
１ 资料与方法
１ ． １ 一般 资料 选 取我 院 ２ ０ ０ ７ 年 ９月至 ２ ０ １ １ 年 ９月收 治
的Ｃ Ｈ Ｆ 合 并低 钠血 症患 者 ９ ８例为研 究对 象 ， 其 中男 ５ １ 例， 女４ ７例 ， 年龄 ４ ５～ ８ ０岁 ， 平均（ ６ １ ． ５± ７ ． ６ ） 岁 。患 者 均有 全 心 衰表现 ， 伴 不 同程 度 的 双下 肢 甚 至 全 身 浮肿 。所 有 患 者 的诊 断依 据 欧 洲 心脏 病 学 会 （ Ｅ Ｓ Ｃ ） 和美 国 心 脏 病 学 会 （ Ａ Ｃ Ｃ ） １ ９ ９ ９年 联 合 制 订 的诊 断 标 准 。心 功 能 分 级 根 据 美 国纽 约 心 脏病 学会 Ｎ Ｙ Ｈ Ａ分 级标 准 并 结 合 Ｋ ｉ ｌ ｌ ｉ ｐ 分 级。 原 发病 ： 冠 心病 ４ ７ 例， 风 心病 ２ ５ 例， 扩张 性心 肌病 １ ６例 ， 高 血 压性 心 脏 病 １ ０例 。 心 力 衰 竭 分 级 ： Ⅲ级 ５ ９例 ， Ⅳ 级 ３ ９例 。血 钠 ： １ ３ ０～１ ３ ５ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ２ ０例 ， １ ２ ０～１ ２ ９ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ６ ６ 例， ＜ １ ２ ０ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ １ ２例 。将 ９ ８例 患者 随机 分 为观 察 组 与对 照组 各 ４ ９例 。两组 患者 的性 别 、 年龄、 疾 病 构成 、 心 力 衰竭 分级 等差异 无 统计学 意义 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者临床效果观察
托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者临床效果观察【摘要】本研究旨在观察托伐普坦在治疗心衰合并低钠血症患者中的临床效果。
低钠血症对心衰患者有着不良影响，托伐普坦通过调节水钠平衡和神经内分泌系统发挥作用。
研究采用临床观察方法，分析观察结果并进行讨论。
研究结果显示，托伐普坦在治疗心衰合并低钠血症中具有显著效果。
未来的研究可以进一步探讨托伐普坦在不同类型心衰患者中的应用。
托伐普坦在治疗心衰合并低钠血症中表现出良好的临床效果，为临床实践提供了有益的参考。
【关键词】心衰、低钠血症、托伐普坦、临床观察、作用机制、治疗、临床效果、观察结果分析、讨论、未来展望、结论总结1. 引言1.1 研究背景低钠血症是一种常见的电解质紊乱，特别是在心衰患者中发生的频率较高。
低钠血症会进一步加重心衰患者的症状和预后，增加死亡风险。
目前，对于心衰合并低钠血症的治疗仍存在挑战，需要更有效的治疗手段来改善患者的预后。
托伐普坦是一种新型的利尿剂，被认为对心衰合并低钠血症的治疗具有潜在的益处。
其作用机制主要是通过抑制肾上腺素受体和抗利尿激素的分泌，从而增加钠的排泄和水的利尿，有助于纠正低钠血症。
目前对于托伐普坦在治疗心衰合并低钠血症中的临床效果还缺乏大规模的临床研究和观察。
本研究旨在观察托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者的临床效果，探讨其对患者预后的影响，为临床医生提供更多的治疗选择和指导。
1.2 研究目的本研究的目的是评估托伐普坦在治疗心衰合并低钠血症患者中的临床效果，探讨其在改善患者预后和生存质量方面的作用。
通过观察和分析托伐普坦对心衰合并低钠血症患者的治疗效果，我们希望为临床医生提供更可靠的治疗选择，并为患者提供更好的治疗方案，从而提高其生活质量和生存率。
本研究旨在为临床实践提供有益的参考，促进心衰合并低钠血症的临床管理和治疗水平的提高，为相关领域的研究和临床工作提供新的思路和方法。
1.3 研究意义心衰是一种常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。
慢性心力衰竭并低钠血症补钠的临床观察
讨论
Ｃ Ｈ Ｆ合并 低钠 血症原 因是 多方 面的 ： （ １ ） 因患 者
水肿 明显 ， 所 以低盐饮食 或长期 限盐 ， 甚 至无盐 饮食 ， 钠盐摄 入不足 。（ ２ ） Ｃ ＨＦ时患者肝脏 、 胃肠道淤 血 ， 食 欲差 ， 进 食少 ， 钠盐摄取 和吸收都 会 比较 差 。（ ３ ） 长期 不合 理使 用利 尿剂 ， 使排钠增加 。（ ４ ） Ｃ ＨＦ时心排血量 降低 ， 有效血容量 减少 ， 刺 激压力感受器 引起抗利 尿激 素 （ Ａ Ｄ Ｈ） 分 泌增 加 ， 同时激 活肾 素 一 血管 紧张素 一醛 固酮 系 （ Ｒ Ａ Ｓ Ｓ ） ， 导 。（ ５ ） 肝淤 血导致 机体降低 对 Ａ Ｄ Ｈ 和醛 固
慢性 心力 衰竭合并低钠 血症 患者 ６ ０例的临床资料 ， 现报 道如
下。
一
、
资 料 与 方 法
１ ． 一般资料 ： 选取 ２ ０ １ ０年 ｌ Ｏ月至 ２ ０ １ ３年 ２月我 院诊治 的Ｃ Ｈ Ｆ合并低钠血症患者 ６ Ｏ例 。其 中男 ３ ９例 ， 女２ １例 ， 年
龄５ ８～ ７ ９岁 。所 有 患 者心 功 能按 Ｎ Ｙ Ｈ Ａ分 级 ： Ⅱ级 １ １例 、 Ⅲ 级２ ８例 ， Ⅳ２ １ 例 。引起慢性心力 衰竭的基础 疾病 为 ： 冠 心病
患者 ２ ５例 ， 扩张型心肌病患者 ｌ ９例 ， 高血压性心脏病 患者 ｌ ２
例， 肺心病患者 ３例 ， 风湿性心脏病 １ 例 。所有患者人 院后常 规行 心电 、 ｘ线胸 片、 超声 心动 、 血 生化 和电解 质等检 查 。其 中轻度低钠 （ １ ２ １ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ＜血钠 ≤１ ３ ４ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ） 者４ ５例 ， 中度 低钠 （ １ ｌ Ｏ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ＜血钠 ≤１ ２ ０ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 者１ ２例 ， 重度低钠 （ 血 钠 ＜１ ｌ Ｏ ｍ ｍ ｏ ］ － ／ Ｌ ） 者 ３例。排 除其 他疾病 如颅脑疾 病 、 内分泌 疾病 等引起 的低钠 血症。 ２ ． 治疗方法 ： 所有患者人院后给予常规抗心衰治疗 ， 消除 诱因， 合并感染者积极抗感染治疗 ， 同时积极纠低钠血症 。具 体方 法 ： 所有患者非低 钠饮食 ，轻度低 钠血 症患 者治疗 原则 主要 为 口服补钠 ， 另外鼓励 患者 吃咸 菜或 口服食盐 胶囊 ， 同时 调整利尿剂的用量 或停 用 ； 中重度 低钠血 症患 者可 给予 ３ ％ 氯化 钠溶 液静脉滴注 。补钠量 ＝（ １ ２ ５ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ一血钠实 测值 ）
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
1
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
关于低钠血症的诊断与治疗
• 如尿量突然增加，建议每2h测血钠。
• 作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25~0.5 /kg尿素, 添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋装尿素口服剂： 尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg, 溶于 50~100ml水中。
谢谢！
尿钠
< 30 mEq/L
肾外丢失钠
应用利尿剂
耗盐性肾炎
(肾脏囊性疾病, 止 痛剂肾病, 梗)
第三间隙
(胰腺炎, 烧伤, 横纹 肌溶解, 肠梗阻)
低渗性低钠血症
低 尿钠
> 30 mEq/L < 30 mEq/L
利尿, 肾上 腺功能不全
胃肠道， 肾外丢失
低钠血症 评估细胞外液
正常 尿渗透压
高 尿钠
> 100 mOsm/L
< 100 mOsm/L
> 30 mEq/L < 30 mEq/L
SIADH
神经性多饮
肾功能衰竭 心衰, 肝硬化
总结
• 血清渗透压 – 真性与假性
• 细胞外液状态 – 水潴留与水丢失
• 尿钠浓度 – 肾性丢失与肾外丢失
1、钠缺少量计算
严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理
• 推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上 （1D）
• 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高 渗盐水150ml （2D）
• 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L (2D)
• 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低 钠血症患者进行治疗
• 记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使 血钠增加
• 作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25~0.5 /kg尿素, 添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋装尿素口服剂： 尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg, 溶于 50~100ml水中。
谢谢！
尿钠
< 30 mEq/L
肾外丢失钠
应用利尿剂
耗盐性肾炎
(肾脏囊性疾病, 止 痛剂肾病, 梗)
第三间隙
(胰腺炎, 烧伤, 横纹 肌溶解, 肠梗阻)
低渗性低钠血症
低 尿钠
> 30 mEq/L < 30 mEq/L
利尿, 肾上 腺功能不全
胃肠道， 肾外丢失
低钠血症 评估细胞外液
正常 尿渗透压
高 尿钠
> 100 mOsm/L
< 100 mOsm/L
> 30 mEq/L < 30 mEq/L
SIADH
神经性多饮
肾功能衰竭 心衰, 肝硬化
总结
• 血清渗透压 – 真性与假性
• 细胞外液状态 – 水潴留与水丢失
• 尿钠浓度 – 肾性丢失与肾外丢失
1、钠缺少量计算
严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理
• 推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上 （1D）
• 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高 渗盐水150ml （2D）
• 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L (2D)
• 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低 钠血症患者进行治疗
• 记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使 血钠增加
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最 终 引起 后 负 荷 增 加 ， 左 室 肥 厚 和 重 塑Ｄ ３ － ￣ ５ ３ ； Ｖ 受 体 位 于 肾 脏集合管 主细胞 ， 通 过对 细胞 内水通 道蛋 白 的调节作 用 ， 促
与 低 钠 血症 的形 成 ， 其 具 体 机 制 尚有 待研 究 。
３ ． ２ 肾 素一 血管紧 张素－ 醛 固酮 （ Ｒ Ａ Ｓ ） 系统 激 活 ： 心衰时， 心 排血量减少 ， 有效循环血容量降低 ， 导致 肾血流量减 少 ， 使 肾
低钠血症可分为稀释性 （ 高 容量性） 和消耗性 （ 真 性） ， 前 者较 常 见 ， 是 由 于过 多 的水 潴 留所 致 ， 体 内钠总量 可偏低 、 正
斑感受器 ， 激 活 肾 素一 血 管 紧 张 素一 醛 固酮 系 统 。血 管 紧 张 素 及 醛 固酮 分 泌 增 加 引 起 钠 水 潴 留 ， 水 潴 留往 往 大 于 钠 潴 留 ， 引起稀释性低钠血症 。 ３ ． ３ 精氨酸 加压 素 （ Ａ Ｖ Ｐ） ＡＶ Ｐ分 泌 失 调 是 低 渗 高 容 量 性低钠血症最常见原 因［ １ ， ＡＶＰ主 要 由 下 丘 脑 视 上 核 和 室
２ ５ ［ ２ ］ ， 低钠血症是慢 性 心力 衰竭 的重 要预后 指 标＿ ５ ］ 。应
引 起 临 床 医生 的高 度 重 视 。
１ 低 钠 血 症 的 定 义 及 分 类
正 常 血 钠 的慢 性 心力 衰 竭 患 者 增 高 更 明显 ， 进 一 步 证 实 脑 钠
肽 参 与 了慢 性 心 力 衰 竭 低 钠 血 症 的 发 生 。慢 性 心 力 衰 竭 患 者 血 钠 水 平 降低 可 引起 心 室肌 脑钠 肽 表 达 增 加 ， 脑 钠 肽 又 参
患 病 率 及 死 亡 率 均 在上 升 ， ５年 存 活 率 与 恶 性 肿 瘤 相 仿 ［ １ ］ ， 慢 性 心 力 衰 竭 发 展 到 一 定 程 度 几 乎 均 伴 有 电解 质 紊 乱 ， 低 钠 血 症是较 常 见 的 一 种 ， 其在心 衰患者 中的发 生率 为 ２ Ｏ 一
一
当 机体 发 生 血 容 量 减 少 、 血 浆 晶体 渗 透 压 升 高 、 血 压 降 低 等改 变 时 ， 脑 垂 体 后 叶会 释 放 ＡＶＰ人 血 。ＡＶＰ通 过 ３种 受体发 挥作用 ， Ｖ１ Ａ 受体存在 于血管平 滑肌和心肌 ， 其 被 激 活后 可 导 致 肌 细 胞 收 缩 蛋 白合 成 增 血 管 收缩 、 正性 肌力 ， 而
２ ． １ 丢失过 多 心 衰患 者通 常长期 大量应 用利 尿剂 ， 加 之 出汗 、 恶心、 呕 吐 腹 泻 等 使 血 浆 中 的 钠 经 肾脏 、 皮肤、 消 化 道
等途径丢失 。
旁 核 的 大 神 经 内分 泌 细 胞 合 成 ， 贮存 在 神经垂 体 ， 正 常 情 况 心 衰 患 者 长 期 限盐 ， 低盐饮食 ， 加 之 胃肠 道 下， 血浆 中 精 氨 酸加 压 素 浓 度 （ 放射免疫 法） 为 ２ ． ３ — ７ ． ４
钠血症是 指经肾 、 胃肠 道 、 皮肤 、 血 液 等 途 径 失 钠 引 起 体 内 总 钠量减少 ， 多在大量利尿后发生 ， 患者血容 量减少 ， 可 发 生 直
立性低血 压 ， 尿 液 检 查 尿 少 而 比重 高 ， 尿 比重 ＞ １ ． ０ ３ ０ 【 。
２ 病 因
的 使 用 引起 低 血 钠 ， 到达致 密斑 的钠离 子也 减少 ， 激 活 致 密
慢 性 充血 性 心 力 衰 竭 是 临 床 常 见 重 症 之 一 ， 近年来 ， 其
脉， 提 高 肾血 流 量 ， 并 抑 制 肾 内髓 集 合 系统 对 Ｎａ 转 运 ， 从 而 表 现出强大 的利尿利钠 作用 ， 其作用为 速尿 的 ５ ０ ０ — １ ０ ０ ０倍 ；
蛛 网膜 下 腔 出 血 患 者 常 出 现 脑 钠 肽 升 高 ， 继 而 发 生 低 钠 血 症ｌ １ ， 大量研究发现 ， 慢 性 心 力 衰 竭 患 者 血 浆 脑 钠 肽 浓 度 明 显增 高， 伴 低 钠 血 症 的慢 性 心 力 衰 竭 患 者 血 浆 脑 钠 肽 水 平 较
中 国实 验 诊 断 学
２ ０ １ ３年 ２月 第 １ ７卷
第 ２期
文章编号 ： １ ０ ０ ７ —４ ２ ８ ７ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ —０ ３ ９ １ —０ ３
பைடு நூலகம்
心衰 合 并 低 钠 血 症 的病 理 生 理 及 诊 治 进 展
赵 雅楠 ， 佟文霞， 杨 萍
（ 吉 林 大 学 中 日联 谊 医 院 ， 吉林 长春 １ ３ ０ ０ ３ ３ ）
ｐ ｍｏ ｌ ／ Ｌ。
２ ． ２ 吸收减少
淤血 ， 功能降低 ， 使 钠 的 吸收 减 少 。 ２ ． ３ 心 衰 时蛋 白 摄 人 不 足 发 生 低 蛋 白 血 症 ， 血 浆 胶 体 渗 透 压降低 ， 液 体 由毛 细 血 管 内 向 毛 细 血 管 外 滤 过 ， 导 致 组 织 水 肿和血浆晶体渗透 压升 高， 钠 入细 胞 内， 使 细 胞 外 液 中钠 进
低钠血症是指 血清 钠离 子浓 度低 于 １ ３ ６ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ＿ ｌ ６ ］ ， 轻
至 中度 的 低 钠 血 症 对 应 的钠 离 子 浓 度 范 围 在 １ ２ １ — １ ３ ５ ｍｍｏ ｌ ／ Ｉ 之间 ， 重 度 低 钠 血症 血 清 钠 离 子浓 度低 于 １ ２ １ ｍｍｏ ｌ ／ Ｉ ｌ ７ ］ 。
常或 偏 高 ， 患 者 尿 少 而 尿 比重 低 ， 尿 比重 ＜ １ ． ０ １ ０ ； 消 耗 性 低
素分泌增加 ， 促 进 肾素 ～ 血 管 紧 张 素一 醛 固酮 系 统 （ＲＡ Ｓ ） 活 性
增强 ， 使 醛固酮分 泌增 多［ １ ； 同 时， 由 于 严 格 限 钠 及 利 尿 剂
与 低 钠 血症 的形 成 ， 其 具 体 机 制 尚有 待研 究 。
３ ． ２ 肾 素一 血管紧 张素－ 醛 固酮 （ Ｒ Ａ Ｓ ） 系统 激 活 ： 心衰时， 心 排血量减少 ， 有效循环血容量降低 ， 导致 肾血流量减 少 ， 使 肾
低钠血症可分为稀释性 （ 高 容量性） 和消耗性 （ 真 性） ， 前 者较 常 见 ， 是 由 于过 多 的水 潴 留所 致 ， 体 内钠总量 可偏低 、 正
斑感受器 ， 激 活 肾 素一 血 管 紧 张 素一 醛 固酮 系 统 。血 管 紧 张 素 及 醛 固酮 分 泌 增 加 引 起 钠 水 潴 留 ， 水 潴 留往 往 大 于 钠 潴 留 ， 引起稀释性低钠血症 。 ３ ． ３ 精氨酸 加压 素 （ Ａ Ｖ Ｐ） ＡＶ Ｐ分 泌 失 调 是 低 渗 高 容 量 性低钠血症最常见原 因［ １ ， ＡＶＰ主 要 由 下 丘 脑 视 上 核 和 室
２ ５ ［ ２ ］ ， 低钠血症是慢 性 心力 衰竭 的重 要预后 指 标＿ ５ ］ 。应
引 起 临 床 医生 的高 度 重 视 。
１ 低 钠 血 症 的 定 义 及 分 类
正 常 血 钠 的慢 性 心力 衰 竭 患 者 增 高 更 明显 ， 进 一 步 证 实 脑 钠
肽 参 与 了慢 性 心 力 衰 竭 低 钠 血 症 的 发 生 。慢 性 心 力 衰 竭 患 者 血 钠 水 平 降低 可 引起 心 室肌 脑钠 肽 表 达 增 加 ， 脑 钠 肽 又 参
患 病 率 及 死 亡 率 均 在上 升 ， ５年 存 活 率 与 恶 性 肿 瘤 相 仿 ［ １ ］ ， 慢 性 心 力 衰 竭 发 展 到 一 定 程 度 几 乎 均 伴 有 电解 质 紊 乱 ， 低 钠 血 症是较 常 见 的 一 种 ， 其在心 衰患者 中的发 生率 为 ２ Ｏ 一
一
当 机体 发 生 血 容 量 减 少 、 血 浆 晶体 渗 透 压 升 高 、 血 压 降 低 等改 变 时 ， 脑 垂 体 后 叶会 释 放 ＡＶＰ人 血 。ＡＶＰ通 过 ３种 受体发 挥作用 ， Ｖ１ Ａ 受体存在 于血管平 滑肌和心肌 ， 其 被 激 活后 可 导 致 肌 细 胞 收 缩 蛋 白合 成 增 血 管 收缩 、 正性 肌力 ， 而
２ ． １ 丢失过 多 心 衰患 者通 常长期 大量应 用利 尿剂 ， 加 之 出汗 、 恶心、 呕 吐 腹 泻 等 使 血 浆 中 的 钠 经 肾脏 、 皮肤、 消 化 道
等途径丢失 。
旁 核 的 大 神 经 内分 泌 细 胞 合 成 ， 贮存 在 神经垂 体 ， 正 常 情 况 心 衰 患 者 长 期 限盐 ， 低盐饮食 ， 加 之 胃肠 道 下， 血浆 中 精 氨 酸加 压 素 浓 度 （ 放射免疫 法） 为 ２ ． ３ — ７ ． ４
钠血症是 指经肾 、 胃肠 道 、 皮肤 、 血 液 等 途 径 失 钠 引 起 体 内 总 钠量减少 ， 多在大量利尿后发生 ， 患者血容 量减少 ， 可 发 生 直
立性低血 压 ， 尿 液 检 查 尿 少 而 比重 高 ， 尿 比重 ＞ １ ． ０ ３ ０ 【 。
２ 病 因
的 使 用 引起 低 血 钠 ， 到达致 密斑 的钠离 子也 减少 ， 激 活 致 密
慢 性 充血 性 心 力 衰 竭 是 临 床 常 见 重 症 之 一 ， 近年来 ， 其
脉， 提 高 肾血 流 量 ， 并 抑 制 肾 内髓 集 合 系统 对 Ｎａ 转 运 ， 从 而 表 现出强大 的利尿利钠 作用 ， 其作用为 速尿 的 ５ ０ ０ — １ ０ ０ ０倍 ；
蛛 网膜 下 腔 出 血 患 者 常 出 现 脑 钠 肽 升 高 ， 继 而 发 生 低 钠 血 症ｌ １ ， 大量研究发现 ， 慢 性 心 力 衰 竭 患 者 血 浆 脑 钠 肽 浓 度 明 显增 高， 伴 低 钠 血 症 的慢 性 心 力 衰 竭 患 者 血 浆 脑 钠 肽 水 平 较
中 国实 验 诊 断 学
２ ０ １ ３年 ２月 第 １ ７卷
第 ２期
文章编号 ： １ ０ ０ ７ —４ ２ ８ ７ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ —０ ３ ９ １ —０ ３
பைடு நூலகம்
心衰 合 并 低 钠 血 症 的病 理 生 理 及 诊 治 进 展
赵 雅楠 ， 佟文霞， 杨 萍
（ 吉 林 大 学 中 日联 谊 医 院 ， 吉林 长春 １ ３ ０ ０ ３ ３ ）
ｐ ｍｏ ｌ ／ Ｌ。
２ ． ２ 吸收减少
淤血 ， 功能降低 ， 使 钠 的 吸收 减 少 。 ２ ． ３ 心 衰 时蛋 白 摄 人 不 足 发 生 低 蛋 白 血 症 ， 血 浆 胶 体 渗 透 压降低 ， 液 体 由毛 细 血 管 内 向 毛 细 血 管 外 滤 过 ， 导 致 组 织 水 肿和血浆晶体渗透 压升 高， 钠 入细 胞 内， 使 细 胞 外 液 中钠 进
低钠血症是指 血清 钠离 子浓 度低 于 １ ３ ６ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ＿ ｌ ６ ］ ， 轻
至 中度 的 低 钠 血 症 对 应 的钠 离 子 浓 度 范 围 在 １ ２ １ — １ ３ ５ ｍｍｏ ｌ ／ Ｉ 之间 ， 重 度 低 钠 血症 血 清 钠 离 子浓 度低 于 １ ２ １ ｍｍｏ ｌ ／ Ｉ ｌ ７ ］ 。
常或 偏 高 ， 患 者 尿 少 而 尿 比重 低 ， 尿 比重 ＜ １ ． ０ １ ０ ； 消 耗 性 低
素分泌增加 ， 促 进 肾素 ～ 血 管 紧 张 素一 醛 固酮 系 统 （ＲＡ Ｓ ） 活 性
增强 ， 使 醛固酮分 泌增 多［ １ ； 同 时， 由 于 严 格 限 钠 及 利 尿 剂