结直肠癌的精准治疗选择课件

CNCCN 2019：肝转移灶可手术切除重要原则
• 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必须能维 持足够的功能。
• 可切除的原发和转移灶均应行根治性切除（R0）。
直肠癌手术治疗的难点
• 保肛 • 膀胱性功能的损伤 • 较高的局部复发率
全系膜切除（TME）
• 直肠癌的全系膜切除(TME)手术最早由英国的Heald提出
– T3 肿瘤穿透固有肌层侵犯的结直肠周围 – N1b 2－3个区域淋巴结转移
组织。
– N1c 肿瘤沉积在浆膜下层、肠系膜
– T4a 肿瘤穿透脏层腹膜
或无腹膜覆盖的结直肠旁，不伴
– T4b 直接侵犯其它器官或组织结构
区域淋巴结转移
• M代表远处转移： – Mx 远处转移情况无法评估 – M0 无远处转移 – M1 有远处转移 – M1a 1个器官或部位转移 – M1b 超过1个器官或部位转移
根治的一些概念
• R 代表残留（Residual）
– R0：切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留（切缘阴性） – R1：显微镜下肿瘤残留（切缘阳性） – R2：肉眼肿瘤残留（切缘阳性）
CNCCN 2019推荐的结肠切除术原则：淋巴结切除术
• 标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查 • 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除 • 遗留阳性淋巴结被视为不完全（R2）切除 • 至少应该检查12个淋巴结以明确II期结肠癌（T3-4，N0） • 即使对于III期结肠癌，淋巴结数目仍与生存期相关
化，从而干扰DNA合成
LV 增效机制
5-FU增效
• 单用5-FU总缓解率约15～20％, OS 6~8个月 • 合并使用生化调节剂：亚叶酸钙(leucovorin, LV, CF)

直肠癌在消化道肿瘤中发病率较 高，且近年来呈上升趋势。其发 病年龄多在40岁以上，男性多于 女性。
病因及危险因素
饮食因素
高脂肪、低纤维素的饮食习惯是 直肠癌的重要危险因素。
其他因素
吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动等 不良生活习惯也可能与直肠癌的 发病有关。
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遗传因素
有直肠癌家族史的人群发病率较 高，可能与遗传基因有关。
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慢性炎症
如溃疡性结肠炎等慢性炎症疾病 可能增加直肠癌的发病风险。
临床表现与分期
临床表现
直肠癌早期症状不明显，随着病情发展可能出现便血、排便习惯改变、里急后重、腹痛等症状。晚期可出现肠 梗阻、消瘦、贫血等恶病质表现。
分期
根据肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移情况，直肠癌可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。不同分期的 直肠癌治疗方案和预后有所不同。
提供高质量的直肠及其周围组织影像 ，有助于精确判断肿瘤分期。
CT（计算机断层扫描）
可显示直肠及其周围组织的结构，评 估肿瘤浸润范围和淋巴结转移情况。
组织学及分子生物学诊断
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活检
通过手术或穿刺等方法取 得肿瘤组织，进行病理组 织学检查，明确肿瘤性质 和分化程度。
基因突变检测
检测特定基因的突变情况 ，如KRAS、NRAS、 BRAF等，为个性化治疗 提供依据。
生存率
对于晚期直肠癌患者，放化疗联合应用可延长生 存期，提高生活质量。
毒副反应
放化疗联合应用可能增加毒副反应的发生，如恶 心、呕吐、腹泻等，需密切关注并及时处理。
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并发症预防与处理措施
术后常见并发症类型及原因分析
吻合口瘘

Contents
目
录
4 临床症状
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临床症状
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直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整 ，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
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TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
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牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
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淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
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外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
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经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
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全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术 中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜

预防措施制定和执行情况评估
术前评估
充分评估患者全身状况， 纠正营养不良，控制感染
等。
术中操作
精细操作，减少组织损伤 ，确保吻合口无张力，彻
底止血等。
术后管理
密切观察患者病情变化， 及时处理异常情况，保持 切口清洁干燥，合理应用
抗生素等。
处理方法和效果评价
吻合口瘘处理
禁食、胃肠减压、静脉营养支持、局部引流等，必要时行手术治疗。 经过处理，大多数患者瘘口可愈合。
癌肿破溃感染症状
大便表面带血及粘液，甚至脓血便。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。 侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、 贫血、消瘦、浮肿、恶病质等。
实验室检查及影像学检查
直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌 患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬 、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固 定。指套见含粪的污浊脓血。
大便隐血试验
可作为直肠癌的初筛手段，阳性者需进一步检查 。
直肠镜检
可窥见肿瘤大小、形状、部位。并可直接取组织 作病检。
影像学检查
包括钡剂灌肠X线检查、CT检查、MRI检查等， 有助于了解直肠癌的病变范围、淋巴结转移情况 以及与周围脏器的关系等。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
主要依据临床表现、直肠指检和直肠镜检结果进行诊断。对于疑似病例，需进 行组织病理学检查以确诊。
直肠癌的临床表现与诊断
总结了直肠癌的常见症状、体征以及 诊断方法和标准。
直肠癌的治疗与预后
介绍了直肠癌的手术治疗、放疗、化 疗以及免疫治疗等，同时分析了患者 的预后和生存质量。
当前存在问题和挑战分析