精索静脉曲张病历

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次 /分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

1眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（ -）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常）,体型匀称(肥胖、瘦长）, 营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位）,步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作（不合作）。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失),无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥(湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕(如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿,无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷,眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡.巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在,集合反射存在.耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛.口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂.口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓.舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称,无抵抗.未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征(-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

体格检查病历书写模板篇一:体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良)，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常)、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作）。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润）,弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称,无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（—）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。

XXXcx中心卫生院科别外科病区床号 6 住院号 150121002住院病历姓名：XXX 职业：农民性别：女工作单位：——年龄：60岁住址：cx镇单集村婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）籍贯：江苏省赣榆县入院日期：2015-01-21，08:00民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。

现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。

一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。

门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史。

无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。

体格检查T36.5℃P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg神志清晰，自主体位，检查合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。

甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。

心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。

腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。

深静脉通畅试验阴性。

XXXcx中心卫生院科别外科病区床号 6 住院号 150121002辅助检查检查日期项目结果2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L2015-01-21 血糖 4.7mmol/L2015-01-21 心电图正常心电图入院诊断：双侧大隐静脉曲张主治医师：XXXXXXcx中心卫生院科别外科病区床号 6 住院号 150121002首次病程记录2015-01-21,09:00患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。

病历首页填写要求（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。

（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。

（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。

（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。

不得写“成”、“孩”、“老”等.（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。

（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。

（7）疾病名称应写全称。

（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。

（9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。

（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

（11）血型未检者写“未检”。

（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。

附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》1.病历首页的正面为卫生部所要求填写的基本数据项。

各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。

2.病历首页的设计考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。

这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。

3.列有方格的填写项目除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。

4.病案采用上部装订的医院可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。

5.职业须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写，如工人、干部。

6.门（急）诊诊断指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。

7.入院诊断指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

※通信作者：袁晓东，Email：122526195@qq．com保留与不保留精索内动脉对治疗精索静脉曲张的疗效比较

崔子连1孟慧林1袁晓东1※李金阳2（1山东大学附属省立医院泌尿微创中心，山东济南250021；

2山东大学医学院，山东济南250021）

摘要：目的观察腹腔镜手术保留与不保留精索内动脉对治疗精索静脉曲张的临床疗效，比较两种术式的优劣。方法将2011年7月至2012年8月在我院住院治疗的68例精索静脉曲张患者随机分为A、B两组，两组患者均实施经腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术，A组术中保留精索内动脉，B组术中对双侧精索内静脉连同动脉集束结扎。分析比较两组的手术时间、并发症、疗效等。结果68例患者均顺利完成，术后1个月复查症状均消失，曲张的静脉均明显缩小或消失。随访1年两组均无复发，均未发现睾丸萎缩，A组出现睾丸鞘膜积液2例，B组1例。A组手术时间明显长于B组(P＜0．05)，在精液质量改善方面A组优于B组，在术后住院时间、术后并发症方面，两组差异无显著性(P＞0．05)。结论腹腔镜下精索内静脉高位结扎术保留精索内动脉比不保留精索内动脉有优势，在技术允许的情况下应尽量保留精索内动脉。关键词：精索静脉曲张;精索内静脉高位结扎术;精索内动脉

ComparisonofＲeservedorNon－reservedSpermaticCordArteryforVaricoceleCUIZi－lian1，MENGHui－lin1，YUANXiao－dong1※，LIJin－yang2（1MinimallyInvasiveUrologyCenter，ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan，Shandong250021，P．Ｒ．China；2MedicalSchoolofShandongUniversity，Jinan，Shandong250021，P．Ｒ．China）

病历书写规范第一章病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补.（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

（7）度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

入院病历姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人性别男住址本市唐山路599弄27号年龄62岁入院日期1992-3—6婚否已婚病史采取日期1992—3-6籍贯上海市病史记录日期1992—3—7民族汉病情陈述人本人主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。

当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转.次日来我院诊治。

尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

摄腹部平片未见异常。

用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射.每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。

于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2。

5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个,拟诊膀胱肿瘤入院.过去史平素身体健康。

8岁曾患“麻疹"并发“肺炎”，6周治愈.1984年患“前列腺肥大症”,已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

外伤及手术史：1960年行包皮环切术。

无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史：无.个人史出生于上海,未曾去过外地.嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。

28岁结婚，妻今58岁。

育二子一女。

家庭史父因肺癌于1969年去世,母因高血压脑病于1974年病故。

无兄弟姐妹。

妻及子女3人,身体均健康.体格检查一般情况体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa（134/80mmHg),身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位,思维清晰，应答切题，体检合作.皮肤色泽正常，弹性良好,无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结左颌下可扪及3个约0.8×0。

7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。

全身其他部位均未扪及淋巴结。