护理病例讨论记录模板
日期：2011年 12月6 日 时间16：00
地点：ICU护理站
主持人 ：***主管护师（护士长）
主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□
主讲人： 孟繁红
记录人：***
参加人员：主管护师：
护 师：
护 士：
内容记录：
一、 主持人发言：1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史：
1、 简要病史：
一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097
入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血
简要病例汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、 查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ： 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测)
3、 既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)
4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何
（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）
病历护理讨论内容
一、患者基本信息
1.姓名：王小红
2.性别：女
3.年龄：45岁
4.职业：教师
5.住址：XX市XX区XX街道XX号
二、主诉
患者王小红主诉自发性胸痛已有一个星期，轻度活动可加重疼痛，休息后可缓解，伴有气短和乏力感。
三、现病史
1.疼痛特点：胸痛呈闷痛感，无放射至其他部位的疼痛。
2.疼痛程度：轻至中度疼痛。
3.疼痛的诱发因素：轻度活动时可引发疼痛。
4.疼痛缓解因素：休息后可缓解。
5.伴随症状：气短和乏力感。
四、既往史
1.过敏史：无。
2.高血压：有。
3.糖尿病：无。
4.冠心病家族史：父亲曾患冠心病。
五、体格检查
1.一般情况：患者精神可，五官无异常。
2.神经系统：明显认知功能障碍，言语流畅且清晰，对触觉、痛感、温度等有所感应。
3.胸肺：肺部呼吸音清晰，无湿性啰音，叩诊呈清音。心脏听诊区心动过速，有S4杂音。
4.血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
5.心电图：ST段呈下斜型抬高，T波改变。
六、初步诊断
根据患者的表述及体格检查结果，初步诊断患者可能存在心绞痛。
七、护理措施
1.安心心理护理：患者需配合医生进行进一步检查和治疗，护士应给予患者安心、鼓励和支持，并提供必要的心理咨询。
2.监测病情变化：护士需密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化情况，及时发现并报告异常情况。
3.氧气治疗：如患者呼吸有困难或氧饱和度下降，需给予辅助氧疗。
4.静脉输液：根据医嘱，给予患者适当的静脉液体补充，维持体液平衡。
5.卧床休息：建议患者卧床休息，减少体力活动，以降低心脏负荷。
6.药物治疗：根据医嘱给予患者相关的药物治疗，如硝酸甘油、阿司匹林等，以缓解胸痛和稳定心绞痛病情。
八、护理效果评估
1.疼痛缓解：患者胸痛程度减轻。
2.心脏症状改善：患者气短和乏力感减轻或消失。
3.生命体征稳定：患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征恢复正常。
护理病历讨论
参加人员：
入院诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、慢性阻塞性肺病急性发作、肺部感染、低钾血症、高血压病、骨质疏松症 简要病情：患者因“摔伤致右髋部疼痛2小时”收住入院。入院查体：T：37.7℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：92/53mmHg。入科时神志清，精神软，急性痛苦貌。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约0.3CM，对光反应灵敏，颈软，双侧呼吸对称，呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，湿性啰音未闻及。腹软，无压痛及反跳痛。右髋部肿胀，叩击痛阳性，关节活动受限，肢端血供、感觉佳。足趾活动无受限。右下肢短缩畸形。入科后予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，予抗感染、化痰、护胃、补钾、补液对症支持治疗。经输液治疗后，血压逐渐回升平稳，血钾复查正常。咳嗽、咳痰症状有所好转。完善相关检查，做好术前准备。3月8号入手术室在硬麻下行“右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”。术后患者精神软，右髋部切口敷料包扎干燥，右下肢肢端血供良。留置导尿管一根接引流袋，在位通畅，尿色清。术后予一级护理，禁食6小时后改低盐低脂饮食，心电监护，2L/min鼻氧管吸氧，予预防感染、营养对症治疗。
讨论内容:
汇报病史，提出该病人当前主要存在问题，并落实相应护理措施。患者术后第一天，生命体征平稳，术后还应该重点观察哪些内容？ 主管护师：该病人应重点观察患者右下肢肢端血供、感觉活动及伤口渗血、尿量情况，如有异常及时报告医生并给予相应的处理。护士：我是低年资护士，对于这种股骨粗隆间骨折不太了主管护师：这种疾病在我们科室比较常见，我们一起来学习。股骨粗隆间骨折多见于老年人，由于粗隆间血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻。多为间接外力引起，或受直接外力撞击均可发生，多位粉碎性，老年人骨质疏松，当下肢突然跌倒扭转造成。外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，患肢活动受限，不能站立、行走。远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90度外旋，还可伴有内收畸形。护士：股骨粗隆间骨折的并发症有哪些？护师：泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成。吴君君护士：股骨粗隆间骨折术后应该怎么护理？徐玲俏护师： 1、饮食护理：术后禁饮禁食6h，去枕平卧6h，无恶心、呕吐情况下逐渐恢复正常饮食，忌辛辣刺激性食物。2、生命体征的护理: 严密观察病情变化，注意监测生命体征，如发现血压升高、心律失常及时报告医生，给予紧急处理。密切观察输液速度，防止出现肺水肿。观察伤口情况，以防伤口感染。3、疼痛的观察及处理:术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，及时报告医生，采取药物止痛措施。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。4、导尿管的护理：定时挤压、夹管，检查导尿管是否通畅，观察尿色、量。5、皮肤护理:
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护理病例讨论
时间：2015.11
主持人：黄明霞
主讲人：
参加人员：
一、病例
1.基本信息
床号：监1床>5床 姓名： 张文照 性别：男 年龄：79岁
民族：汉 职业： 入院时间：
2.简要病情
患者张文照，男，79岁，因头昏倒地3小时，于12:00由120推送入院。来时神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，患者入院时生命体征为：T：36.20c，P:80次/分 R:21次/分 BP:138／74mmHg,血氧饱和度为98﹪，舌红而干、无苔，脉虚，细数。遵医嘱告重，上心电监护，吸氧2L/分，使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L，后给予50%葡萄糖20ml口服，并于12：35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L，提示病情反复，后给予5%葡萄糖及谷红 共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差，持续心电监护及吸氧2L/分，血氧饱和度99%，检查静脉输液持续通.
医药护理 2 畅，无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml，生理盐水250ml和新朗欧3g，并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L，检查静脉输液持续通畅，无渗漏。16:15患者输液完毕，于18：15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。
3.诊断
中医：晕厥、虚风
西医：糖尿病合并低血糖
4.治疗及护理
中医治则：益气回阳固脱
西医治则：暂时停用胰岛素和降糖药的治疗，静脉输入葡萄糖盐水，治疗中要注意观察血糖变化。
护理措施：
1.根据病情程度纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。
对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1块，馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品；
