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ESC 2020｜AF的筛查·2020年ESC心房颤动诊断和管理指南（与EACTS合作制定）7．AF的筛查多种因素（即，AF发病率增加、所有缺血性卒中约10％先前未知AF 的检出、4，182无症状AF的高患病率、117通过适当的治疗预防AF相关卒中的可能性，以及AF检测工具的不断增加）推动了在临床实践中进行AF筛查的国际倡议。
172与有症状的AF相比，无症状的临床AF与卒中和死亡的风险增加独立相关。
82，117，127，183从偶然检出无症状AF的研究数据，可能是筛查发现的AF患者卒中和死亡风险的近似值，因为延迟治疗来辨别自然史是不道德的。
观察数据表明，筛查发现的AF对治疗的反应类似于常规护理所检出的AF，183因此有利于AF的筛查。
尽管AF满足许多疾病筛查的标准184（补充图2），但用于证实AF 筛查对健康有益，并提供最佳筛查程序选择和实施策略的RCT数据却很少。
185，186个在不久的将来，可穿戴技术的进步可能会为AF检测和AF负荷评估提供廉价和实用的选择。
7.1．筛选工具表5和图6显示了用于AF筛查的系统。
173，187图6.用于AF筛选的系统。
脉搏触诊，自动BP监护仪，单导ECG设备，PPG设备以及用于智能手机，腕带和手表的其他传感器（使用心脏地震仪、加速度计和陀螺仪等）。
通过PPG或ECG记录智能手表可以间歇性地检测AF。
智能手表和其他“可穿戴设备”可以使用PPG光学传感器从手腕被动测量脉搏率，并提醒消费者脉冲不规则（基于分析脉冲不规则性和可变性的AF检测特定算法）。
172，173，188-196PPG =光电容积描记术。
表5.以12导联ECG为金标准的各种AF筛查工具的敏感性和特异性用于AF检测和其他目的的移动健康技术正在迅速发展（目前提供>10万m的健康APP和≥400个可穿戴活动监测器）。
197在临床使用中需要注意，因为许多没有经过临床验证。
一些研究评估了使用智能手表检测AF198，199从而为针对特定高危人群的AF检测开辟了新的前景。
2020年ESC 审判性纤维化（AF）的诊断和管理准则是解决这个麻风
心脏节奏问题的终极游戏手册。
这都是为了团队努力，与心脏病学家，电生理学家，以及其他保健英雄联手击倒AF。
这些准则不是乱七八糟的—他们有很高的风险分数可以放大中风和出血的威胁—他们都想用最新和最伟大的非维他命 K 对抗者口服抗凝血剂（NOACs）来防
止那些性病的中风。
这就像一个游戏计划保持领先AF一步并保持你的心脏在游戏中！
指导方针不仅就如何使用药物来管理病情提供了建议，还谈到其他程序，如导管衰竭，以帮助控制心脏节奏。
他们还就如何控制心率、使
用药物防止血凝块、以及管理其他诸如心力衰竭和糖尿病等可能带有
心脏纤维化的疾病提出建议。
指导方针真正强调，让病人参与自己的
护理，让医生与病人合作作出决定，是何等重要。
他们还谈到需要一
项协调不同种类护理的计划，并利用应用和可穿戴设备等技术来帮助
管理审判纤维化。
2020年ESC 审判性纤维化的诊断和管理准则是参与照料阿福病人的
保健提供者目前的全面资源。
指导方针涉及适应基金管理的各个方面，包括风险评估、药理和非药理干预以及多学科护理的作用，目的是提
高治疗质量和对患有这一门心律失常的病人的护理质量。
这是朝着确
保采用标准化的助产管理方法迈出的重要一步，它与国家保健政策和
战略相一致，以加强对心血管疾病的全面管理。
2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（下）完整版10. 长期AAD（抗心律失常药物）患者10.1 对于接受索他洛尔治疗的房颤患者，建议密切监测QT间期，血清钾水平，肌酐清除率和其他心律失常危险因素。
（推荐级别I）10.2 应用氟卡尼长期治疗心律失常的房颤患者，应同时使用房室结阻滞药物（如可耐受）。
（推荐级别IIa）10.3 对于左室功能正常或缺血性心脏病患者，在密切监测QT间期，血清钾水平，CrCl和其他心律失常的危险因素的条件下，可考虑长期应用索他洛尔控制心率。
（推荐级别IIIb）10.4 AAD治疗主要目的为改善AF相关症状。
与不使用AAD治疗相比，AAD可增强窦性心律维持效果两倍。
部分AAD已证实可减少房颤复发，但Ia类（奎尼丁和二吡酰胺）和索他洛尔会增加患者总死亡率。
因此，AAD的启动和使用时间主要取决于安全性。
图19展示了依据潜在疾病选择AAD进行节律控制方案。
房颤患者长期节律控制方案11. 房颤患者的生活方式干预和危险因素及伴随疾病的管理11.1建议将风险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤患者治疗的组成部分。
（推荐级别I）11.2建议改变不健康的生活方式并针对性治疗合并疾病，以减少房颤负担和症状严重程度。
（推荐级别I）11.3建议对高血压患者进行房颤的机会性筛查。
（推荐级别I）11.4建议OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）患者考虑房颤机会性筛查。
（推荐级别IIa）合并疾病及心血管危险因素管理肥胖患者的体质指数增加房颤风险，也可能增加缺血性卒中、血栓栓塞和死亡风险。
强化减重联合综合管理心血管危险因素可显著降低房颤复发并改善症状。
过量饮酒是房颤发生和抗凝患者出血的危险因素。
RCT研究证实戒酒可减少饮酒房颤患者的心律失常复发。
同时，习惯性咖啡因摄入降低房颤风险。
适度运动有益于心血管健康，应鼓励患者进行中等强度体育锻炼，预防房颤发生或复发，但应避免长期过度耐力运动（例如马拉松和长距离铁人三项运动等）。
指南解读《2020ESC心房颤动诊断和管理指南》更新要点解读王乃迪张海澄作者单位:100044北京市，北京大学人民医院心内科通信作者：张海澄，E-mail:zhc@【摘要】作为临床上常见的心律失常类型之一，心房颤动(房颤)的患病率逐渐增加，因此不断优化房颤的诊断管理十分重要。
2020年欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲心胸外科协会发布的房颤管理指南是2016年ESC房颤指南的进一步更新,新指南对房颤的定义、诊断、危险因素、临床结局、综合管理、治疗、预防等方面进行了更新。
本文重点对指南的更新处进行解读，尤其是对整合管理方法(即ABC途径)进行解读，旨在为临床工作者管理房颤患者提供最新思路。
【关键词】心房颤动；指南解读；卒中；抗凝；管理doi:10.3969/j.issn.l672-5301.2020.11.002中图分类号R541.7文献标识码A文章编号1672-5301(2020)11-0966-08Interpretation of updated key points of《2020ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of AtrialFibrillation》WANG Nai-di,ZHANG Hai-cheng.Cardiovascular Department,Peking University People's Hospital,Beijing100044,ChinaCorresponding author：ZHANG Hai-cheng,E-mail:***********.cn【Abstract]As one of the common types of arrhythmia in clinical practice,the prevalence of atrialfibrillation is gradually increasing,so it is important to continuously optimize the diagnosis and management ofatrial fibrillation.The guidelines for the management of atrial fibrillation issued by the European SocietyofCardiology(ESC)and European Association of Cardio-Thoracic Surgery in2020are a further update of the2016ESC guidelines for atrial fibrillation.The new guidelines update the definition,diagnosis,risk factors,integratedmanagement,treatment,and prevention of atrial fibrillation.This article focuses on the interpretation of theupdate of the guidelines,especially the integrated management method(ie the ABC approach),which aims toprovide clinicians with the latest ideas for managing patients with atrial fibrillation.[Key words]Atrial fibrillation；Guideline interpretation；Stroke；Anticoagulation；Management心房颤动（房颤）是成年人最常见的持续性心律失常，男性更多见给全球的患者、医师和医疗保健系统带来了沉重的负担。
2020 ESC房颤指南解读2020年8月29日，欧洲心脏病学会(ESC)发布了最新房颤管理指南，本指南为ESC协同欧洲心胸外科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA) 成员共同制定, 此次指南在2016年的基础上，提出了新的治疗理念及策略，不仅涵盖最新研究数据，同时制定具体的实施策略，为临床诊疗提供了新的标准和参考。
房颤综合管理今年指南的一大亮点，也是核心，就是提出了”CC To ABC”的管理流程。
CC分别指明确（Confirm）房颤诊断和描述（Characterise）房颤的特征。
其中第二个C包括新的4S-AF方案，指南提出所有患者都应考虑房颤的结构化特征（4S-AF），包括评估卒中风险、症状严重程度、房颤负担和房颤基质严重程度。
治疗则是以ABC途径作为整体和综合的方式来管理房颤，将多年来的房颤治疗策略简化为ABC三步，A是抗凝/避免卒中，B是更好的症状控制，C是合并症/心血管危险因素管理；ABC路径简洁明了的概括了房颤治疗原则，能让更多非心血管专业的医生快速掌握要领。
同时，此次指南在2016年的基础上依旧强调以患者为中心的综合管理，明确房颤的综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化诊疗护理体系，以便由一个跨学科团队来提供最佳的治疗。
此外，本次指南更多的强调了医生与患者的沟通，要重视患者的决策，同时推荐等级由IIa上升为I级推荐。
A 房颤的卒中预防房颤卒中预防一直是房颤治疗中的关键环节，新指南将抗凝治疗路径简化为三步，第一步是识别低危患者，这些患者不需要抗凝治疗。
第二步，为所有CHA2DS2-VASc评分≥1分(男),2分(女)考虑进行卒中预防（如OAC），识别可纠正的出血风险因素，当HAS-BLED 评分≥3分，识别可纠正的出血风险因素，为患者安排定期随访，高出血风险不应作为停止OAC的原因。
根据具体CHA2DS2-VASc评分来确定抗凝的必要性。
最后一步启动抗凝治疗，NOAC作为一线治疗推荐，使用华法林者推荐TTR应＞70%，否则建议转换为NOAC。
ESC 2020｜AF的诊断评估·2020年ESC心房颤动诊断和管理指南（与EACTS合作制定）8. AF的诊断评估AF通常发生在有心血管危险因素/合并症的患者中，有时可能是未诊断疾病的标志物。
因此，所有AF患者都将从综合的心血管评估中获益（图8）。
图8.AF患者的诊断性检查和随访。
BNP=B型利钠肽；CHA2DS2-VASc =充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中、血管疾病、年龄65-74岁、性别类别（女性）；CAD=冠状动脉疾病；CRP=C反应蛋白；CT=计算机断层扫描；CTA=计算机断层扫描血管造影；cTnT-hs=高敏心肌肌钙蛋白T；LAA=左心耳；LGE-CMR=晚期钆对比剂增强的心脏磁共振；MRI=磁共振成像；NT-ProBNP=N端-B型利钠肽。
AF患者诊断评估的“标准包”应包括完整的病史、伴发病情、AF类型、卒中风险、AF相关症状、血栓栓塞以及左室功能不全的评估。
143推荐对所有AF患者使用12导联ECG，以明确AF的诊断、评估AF期间的心室率以及检查是否存在传导阻滞、心肌缺血或结构性心脏病的迹象。
需要实验室检查（甲状腺和肾脏功能、血清电解质、全血细胞计数）和经胸超声心动图检查（LV大小和功能、LA大小、瓣膜疾病、右心大小和收缩功能）以指导治疗。
根据患者的特征，可以获得特定的附加信息。
大多数AF患者需要定期随访（初级保健）以确保持续的最佳治疗。
8.1．症状和生活质量由于与AF相关的症状可能从无到致残，并且心律控制治疗决策（包括导管消融）受症状严重程度的影响，因此应使用欧洲心律协会（EHRA）症状量表228对症状状态进行特征分析（表6），并且应阐明症状（特别是如果是非特异性的，例如呼吸急促，疲劳，胸部不适等）与AF之间的关系，因为症状也可能是由于未经诊断或管理不善的心血管危险因素或病理状况引起的。
229表6.EHRA症状量表关于AF对患者日常活动的影响，评估了6种症状，包括心悸、疲劳、头晕、呼吸困难、胸痛以及AF过程的焦虑，从无症状到频发或导致日常活动中断的严重症状不等。
ESC 2020｜（中）患者管理：综合的ABC路径·2020年ESC心房颤动诊断和管理指南（与EACTS合作制定）10.2．'B'–更好的症状控制10.2.1室率控制室率控制是AF管理完整的一部分，通常足以改善AF相关症状。
很少有可靠的证据来指导最佳的速率控制治疗类型和强度。
484–48610.2.1.1目标/最佳的心室率范围AF患者的最佳心率指标尚不清楚。
在永久性AF患者的RACE（永久性AF的心率控制效果）II RCT中，在NYHA心功能分级或严格的[静息目标心率<80bpm、以及中等运动时<110 bpm]和宽松的（心率目标<110 bpm）两组间，临床事件复合终点没有差异487和488，类似于AFFIRM （AF心律管理的随访调查）和RACE试验的分析。
489因此，不管HF 状态如何（心动过速性心肌病除外），宽松的心率控制是一种可接受的初始方法，除非症状需要更严格的心率控制（图13）。
图13.室率控制治疗概述。
490AVN =房室结；bpm =每分钟心跳数；BV =双心室；CRT =心脏再同步治疗；CRT-D：心脏再同步治疗除颤器；CRT-P=心脏再同步治疗起搏器；ECG=ECG;LV=左心室；SR=窦性心律。
10.2.1.2药物可以使用β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米或联合用药来控制心室率（表13）。
一些抗心律失常药物（AAD）也具有限速特性（例如胺碘酮，决奈达隆，索他洛尔），但通常仅用于心律控制。
心率控制药物的选择取决于症状、合并症和潜在的副作用（表13）。
β受体阻滞剂通常是一线室率控制剂，主要是基于更好的急性室率控制。
有趣的是，在射血分数降低的心衰（HFrEF）的窦性心律患者中见到的β受体阻滞剂的预后获益，在AF患者中则有疑问。
491与β-受体阻滞剂相比，非二氢吡啶钙通道阻滞剂（NDCC）维拉帕米和地尔硫卓可提供合理的室率控制492，并可改善AF相关症状486。
《2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读杨新春 左琨【关键词】 欧洲心脏病学会； 心房颤动【中图分类号】 R541· 指南解读 ·DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 10. 001作者单位：100026 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 《2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》是于2020年8月29日由欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology ，ESC ）与欧洲心胸麻醉协会（European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology ，EACTA ）正式发布的关于心房颤动（atrial fibrillation ，AF ）患者的管理指南（以下简称《2020 ESC AF 指南》）［1］。
该指南延续了《2016ESC AF 患者管理指南》（以下简称《2016 ESC AF 指南》）［2］提出的5个领域综合管理的理念，并强调了结构化“4S-AF ”流程化评估方案（卒中风险、症状严重程度、AF 负荷程度、基质重构程度）及“CC To ABC ”管理路径（表1~2）。
本文就《2020 ESC AF 指南》强调重点及更新要点进行简要解读。
1 关于诊断及临床筛查的建议1. 1 AF 诊断AF 确诊需有心电图的支持。
《2020 ESC AF 指南》强调当标准12导联心电图记录或单导联心电图描记（≥30 s ）显示，正常P 波消失，代之以一系列形态各异、大小不同、间隔不等的f 波，RR 间期不等（房室传导功能正常），临床上可诊断为AF 。
1. 2 AF 筛查建议随着AF 筛查工具的多样化（脉搏、自动血压计、单导联心电图、智能手机app 、智能手表），临床医师可借助器械识别亚临床AF 。
但筛查带来的潜在弊病不容忽视，例如异常的检查结果可能带来患者的恐慌和焦虑，心电图的误诊可能导致过度诊疗，可能增加其他有创检查的发生。
2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（上）完整版１．房颤诊断推荐级别I类1.1诊断房颤需要ECG记录1.2标准12导联ECG记录或者≥30s的单导联ECG描记，出现无法识别的P波及不规则RR间期（房室传导未受损）时，即可诊断临床房颤。
AHRE（心房高频事件）/亚临床房颤的诊断房颤患者诊断流程及随访2.房颤的结构化特征推荐级别IIa类所有房颤患者均应考虑房颤的结构化特征，包括卒中风险、症状、房颤负荷及基质严重程度评估，以简化不同医疗级别的房颤患者评估、告知治疗决策、并促进房颤患者的最佳管理。
房颤的结构化特征：4S-AF方案（卒中风险、症状严重程度、房颤负荷严重程度、基质严重程度）3.房颤筛查I级筛查房颤时推荐：3.1告知接受筛查的个体关于房颤检测及治疗的意义。
3.2为筛查阳性病例搭建一个结构化转诊平台，进一步由医师指导临床评估，从而确诊房颤并为患者提供最佳管理。
3.3只有在医师审核≥30s单导联ECG描记或12导联ECG之后，才能在筛查阳性病例中确诊房颤。
房颤筛查的潜在获益和风险4.房颤整合管理推荐级别I类建议定期收集患者报告结局，以评估治疗效果并改善患者预后。
房颤整合管理需要协调一致的患者个体化管理途径，以便由跨学科团队提供优化的管理方案。
这一策略的核心是患者，在制定治疗决策时需要考虑患者的观点，并将其纳入房颤管理方案中；对预防措施的评估是治疗成功的重要因素。
随着疾病的出现，新的治疗方法也会随着病情的发展而改变。
房颤的整合管理房颤的整合管理团队的组成5.预防房颤血栓栓塞事件5.1对患者出血风险进行评估，应使用HAS-BLED评分，有助于早期识别高出血风险的房颤患者（HAS-BLED评分>3），预防可干预的出血危险因素以便早期进行临床检查和随访。
（推荐级别IIa类）5.2建议定期对患者卒中和出血风险进行重新评估，用以指导治疗决策（例如，不再有低卒中风险的患者开始口服抗凝药）并解决潜在的可调整的出血风险因素。
