护理文件记录单书写规范及要求(2016新修订)

护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。

护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。

②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。

第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。

护理文件书写规范护理文件书写规范是指在临床实践中，护理人员应规范、准确地记录患者的病情、观察结果、治疗措施等相关信息的要求。

规范的护理文件书写能够提高工作效率、减少错误、保护患者隐私等，因此十分重要。

下面将详细介绍护理文件书写规范的内容。

一、书写工具和格式1. 使用纸质或电子病历，记录完成后及时提交。

2. 使用规范的护理记录单，填写时应按照表头要求填写相关信息。

3. 书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹要工整清晰，不要使用钢笔或铅笔。

4. 文件书写要有标题，包括患者姓名、住院号、病区、病床号、日期和时间。

5. 记录内容按照时间顺序书写，不得跳段或错行。

二、书写内容要求1. 描述客观事实：实事求是地进行描述，不夸大或隐瞒病情，不编造记录内容。

2. 准确记录指标：如体温、心率、血压等，要详细记录测量值和单位。

3. 观察结果记录：记录患者的基本情况、生理参数、人体体征、护理措施执行情况等。

4. 描述护理措施：对护理措施的内容应详细描述，包括给药途径、剂量、频次、疗效等。

5. 记录医嘱执行情况：执行医嘱时要准确记录医嘱的内容、执行时间、剂量、途径等。

6. 填写时间和签名：每条记录内容都要写明记录时间和自己的姓名，并在记录的最后签名确认。

三、隐私保护要求1. 注重隐私保密：在书写护理文件时，应尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

2. 使用患者标识号：患者的个人信息应使用标识号代替患者的真实姓名，以保护其隐私。

3. 限制查阅范围：护理文件应存放在专门的存档柜中，并规定查阅权限，限制未经授权的人员查阅。

4. 定期销毁过期文件：对于已经不需要保存的护理文件，应及时销毁，以防止信息泄露。

四、注意事项1. 符合法律法规要求：书写内容要符合相关法律法规，不得故意编造或删除信息。

2. 避免留白和涂改：除非有特殊需要，不得在护理文件留白或随意涂改。

3. 统一术语和缩写：使用统一的医学术语和缩写，避免个人理解或误会造成信息混乱。

护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。

在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。

体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。

护理记录单正确的记录方法护理记录单是护理工作中非常重要的文件，它记录了患者的病情和护理过程。

正确的记录方法可以使护理记录单更加准确、规范，便于医护人员之间的沟通和患者的全面护理。

下面将介绍一些正确的护理记录单记录方法。

一、护理记录单的填写规范1. 填写日期、时间和护士姓名：在每次完成护理工作后，要准确填写日期、时间和护士姓名，以确保记录的时效性和责任的明确性。

2. 选择适当的护理项目：根据患者的具体情况，选择适当的护理项目进行记录，包括生命体征、护理措施、用药情况等。

不要随意选择记录项目，要根据患者的病情和护理需要进行选择。

3. 准确记录生命体征：生命体征是了解患者病情变化的重要指标，要准确记录患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，并注明测量的时间和方法。

4. 描述护理措施：对于给予患者的护理措施，要详细描述具体操作步骤和效果，包括患者的反应和护理效果。

例如，对于给予患者换药的护理措施，要描述清楚换药前的伤口情况、换药的步骤和药品的使用情况，并记录患者的疼痛程度和伤口的愈合情况。

5. 记录用药情况：对于给予患者的药物，要准确记录药物的名称、剂量、给药途径和给药时间，以及患者的反应和不良反应等。

要注意记录患者的过敏史和药物的不良反应情况，以及及时采取相应的护理措施。

6. 注明特殊情况：对于患者的特殊情况，如抢救、手术等，要注明具体操作过程和护理措施，并记录患者的病情变化和护理效果。

7. 签名和审核：护理记录单的填写要由负责护理工作的护士亲自完成，并在记录的末尾签上自己的姓名和工号。

护理记录单还需要经过护士长或主管护士的审核，确保记录的准确性和完整性。

二、护理记录单的注意事项1. 记录要及时：护理记录要及时进行，不能拖延或遗漏，以免影响患者的护理和医生的判断。

2. 记录要准确：记录要准确无误，不能瞎填、漏填或错填，以免给医护人员带来困扰和误解。

3. 记录要详细：记录要详细具体，不能模糊或简略，要注明具体操作步骤和护理效果，以及患者的反应和不良反应等。

内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。

签名要清晰、可辨，盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。

如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

护理记录单的书写书写要求护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。

1、书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一。

避免重复和矛盾。

2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。

8、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录，应当持有合法执业证书的带教护士审阅、修改并签名。

9、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。

修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

12、电子版的护理文书，按系统打印出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名后方可生效。

护理记录单适用范围：所有患儿入院后填写记录内容与填写要求：1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。

2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护理记录单备注栏），意识丧失、使用镇定药物的患者“意识”栏内不做标识，在“病情观察及措施”栏内具体描述。

3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的数值，不需要填写数据单位。

（37℃在体温单上不显示）。

4，血氧饱和度：填写实际监测的数值。

5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实际情况在“病情观察及措施”详细的记录吸氧方式如：鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸，直到医嘱停止。

护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。

为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。

书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。

2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。

使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。

3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。

准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。

4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。

填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。

5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。

日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。

6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。

签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。

详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。

护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。

3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。

（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

护理记录单书写要求和内容护理记录单是医疗机构中记录患者护理过程和护理效果的重要文书。

为确保护理记录的准确性和规范性，以下是护理记录单的书写要求和内容。

书写要求1. 清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。

如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。

清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。

如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。

2. 准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。

要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。

准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。

要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。

3. 规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。

不得使用个人的私人缩写或符号。

规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。

不得使用个人的私人缩写或符号。

4. 时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。

在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。

时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。

在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。

内容要点护理记录单的内容应包括以下要点：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。

患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。

2. 护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。

护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。

3. 护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。

护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。

护理记录单书写规范
护理记录单是护士进行护理工作的记录表格，具有非常重要的作用。

护理记录单书写规范与质量直接关系到医疗卫生单位的诊治质量、医患双方的合作信任和评价标准，因此护士必须严格按照规范要求进行书写。

下面我将详细介绍护理记录单的书写规范。

首先，护理记录单的书写要规范整洁。

要求使用电脑或者手写清晰、字迹工整，符合汉字书写规范，不得涂改、改动。

硬笔书写时，要保证字迹均匀且清晰，不宜过大或者过小。

其次，护理记录单的内容要全面准确。

护士在记录患者护理过程及效果时，应列明护理措施、时间、频次、是否配合，将所采取的护理措施详细描述清楚，不得含糊其词，以确保医疗人员及患者可以准确了解患者的护理情况。

再次，护理记录单要及时完整。

护士在进行护理记录时，应该及时完成，并填写好相关的时间，以确保抢救性及时的护理措施。

此外，在记录过程中，还应根据患者护理的进行，及时更新护理记录，将患者的护理情况写入到记录单中。

此外，护理记录单要注重合作与隐私保护。

护士在书写护理记录时，应当尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

最后，护理记录单要依据相关规定，标注医疗机构的名称、科室、患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息，以便于医护人员对患者的护理进行了解和查询。

总结起来，护理记录单的书写规范是非常重要的，可以通过书写规范来提供一个清晰的护理档案供医护人员参考，提高医疗质量。

因此，护士在书写护理记录单时要特别注意书写的规范性、准确性、完整性等要求，这样才能更好地服务于患者的护理工作。

护理记录单书写规范护理记录单是医护人员记录护理过程、观察和护理效果的重要依据，正确、规范地书写护理记录单有助于医护人员之间的有效沟通，提高护理质量和安全性。

下面是关于护理记录单书写规范的详细介绍。

一、护理记录单的布局护理记录单应具有清晰明了的布局，以便医护人员可以方便地查找和填写相关信息。

一般情况下，护理记录单应按照时间顺序排列，包括以下几个方面的内容：1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区和床位号等基本信息。

2. 日期和时间：记录护理过程的具体日期和时间，以便追踪护理效果。

3. 护理内容：详细列出所提供的护理内容，如饮食、药物给予、换药、体位翻转、生活护理等。

4. 观察记录：包括患者的生命体征、意识状态、疼痛情况、皮肤情况、排泄情况等主要观察项目的记录。

5. 护理措施效果评价：对护理措施的效果进行评价，如药物疗效评价、伤口愈合情况、生活自理能力改善情况等。

6. 医嘱执行情况：对医嘱的执行情况进行记录，包括药物给予、检查项目的实施等。

7. 交接班记录：在交接班时，对护理工作进行记录，将重要的信息传达给接班的医护人员。

8. 护理问题记录：记录患者的护理问题和对应的解决方案，以便随时调整护理计划。

二、书写要求1. 书写规范：护理记录单应以工整、清晰的字迹进行书写，避免涂改和错误信息的产生。

2. 使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，不得使用红色或铅笔。

3. 注重细节：书写时注意细节，如使用单位、缩写等要统一，时态要准确，不要出现模糊、含糊不清的描述。

4. 使用规定的缩写：为了减少篇幅和提高书写效率，护理记录中可以使用一些常见的护理缩写，但必须是医疗行业统一规定的缩写。

5. 不得空白记录：护理记录单上不得出现空白记录，无特殊情况应完整地填写每个时间段的护理内容和观察结果，以便全面反映护理过程和效果。

6. 注意时效性：护理记录单必须及时填写，不能将护理过程和观察结果留到下班后或隔日再填写。

7. 严禁涂改：严禁在护理记录单上涂改，如有错误，应使用正确的方式进行修正，或注明错误并签名确认。