《癌痛诊疗规范》

doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2021.01.003癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组癌性疼痛 (cancer pain) 是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛。

癌痛常表现为慢性疼痛，是肿瘤常见的主要症状之一。

据统计，约1/3 接受癌症治疗的病人和超过2/3的进展期癌症病人出现疼痛，约50%疼痛为中度至重度，其中约30%为重度疼痛。

癌痛给病人造成极大的身心负担，严重影响了病人的生活质量。

国家卫生健康委员会高度重视癌痛的管理工作，2011年卫生部办公厅印发了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）的通知》，启动了“癌痛规范化治疗示范病房创建”活动，癌痛规范化治疗得到了较为广泛的推广。

北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组牵头制订了《北京市癌症疼痛管理规范》（2017 年版）[1]，并根据此规范开展疼痛督导检查工作，大大促进了北京市的癌痛规范化治疗工作，使更多癌痛病人得到了关心和治疗。

在推广癌痛规范化治疗中，我们发现中成药的使用较为普遍。

西药治疗癌痛疗效确切、起效快、但具有比较明显的不良反应。

中医药治疗疼痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。

近年大量文献报道了采用中医药内服、外用、针灸等方法对癌性疼痛的治疗，具有不良反应小、使用安全、无成瘾性和无戒断性等优势[2]。

但至今国内外尚无如何使用中成药规范治疗癌痛方面的共识或指南。

如何体现我国中西医结合的治疗特色，做到既发挥中医特长，又合理使用止痛中成药，是亟待解决的问题，也是制订癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识的目的。

中医理论对疼痛的认识早有记载，如《内经》中提出“不通则痛”“不荣则痛”等。

中医治疗疼痛的方法有中药内服、外用、针灸及中成药静脉注射等。

为了规范中成药在癌痛治疗中的合理使用，北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组撰写了《癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识》。

放疗科癌痛规范化治疗管理制度一、癌痛规范化治疗病房管理工作制度1、科室主任为该项目的第一负责人，负责癌痛规范化病房的全面质量管理。

2、科室建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选择治疗方案3、认真落实患者知情同意制度。

4、制定相关制度，对癌痛规范化治疗患者定期随访。

5、科室健全医护人员培训制度并做好培训记录。

6、指导患者正确认识疼痛，定期举办癌痛患者宣教讲座。

7、规范使用麻醉药品和精神药品二、癌痛动态评估制度1、癌痛患者入院后，医护人员应在在8小时内完成疼痛评估。

2、对疼痛患者进行全面的体格检查和相关实验检查，进行全面的评估。

3、医护人员应认真依据评估原则对患者疼痛进行评估，为选择治疗方案提供参考依据。

4、治疗前、治疗中和治疗后的评估应在病程记录中应体现，并体现对疼痛的处理情况。

5、对癌痛患者的动态评估率应大于90%。

三、患者知情同意管理制度1、医务人员在诊疗过程中应认真履行告知义务。

2、对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续。

3、知情同意权应由患者本人行使方为有效。

特殊情况应依法采取授权委托代理人代为行使。

4、告知注意事项：一般患者，由主管医师负责告知患者；疑难、危重患者，由主管医生与上级医师共同负责告知工作；治疗风险较大，治疗效果不佳及考虑为预后不良的患者，由科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，主管医生与科主任共同负责告知工作。

5、未履行知情同意而造成后果者，当事人及科室按医院规定给予相应处罚。

四、癌痛患者随访管理制度1、科室建立患者信息档案，有登记。

2、所有出院后需要继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、再次入院治疗等。

4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要由主管医生制定。

5、负责随访的人员由患者住院期间的主管医师负责。

第一责任人为主管医师。

6、科主任应对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

术后镇痛的治疗规范规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。

2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。

3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。

4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。

5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。

6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。

7、预防和处理相关并发症。

具体内容： 1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。

掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。

2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。

对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循1环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。

3、术后镇痛要加强监护和巡视，每 24 小时至少巡视 2-3 次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等 . 对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。

4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。

5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。

6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。

⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2 ＜90%，不供氧时 SpO2 ＜85%；呼吸频率＜ 10 次/ 分。

7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。

2016癌症疼痛诊疗规范考试题姓名得分一,填空题每格1分,共26分1、癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则.2、、根据世界卫生组织WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则是：口服给药、按阶梯用药按时给药、个体化给药、注意具体细节 .3、短效阿片类药物用于爆发痛的解救治疗时,解救剂量为前24小时用药总量的 10%-20% .4、阿片类镇痛药物的疗效和安全性存在较大个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,此称为剂量滴定 .5、非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬 2400 mg/d,对乙酰氨基酚 2000 mg/d,塞来昔布 400 mg/d.6、口服吗啡的大剂量标准是 >300-599 mg/d,超大剂量标准是 >600 mg/d.7、初次使用阿片类药物止痛的患者,使用口服即释吗啡片滴定的初始剂量为 5-15mg 毫克/次.8、、为门急癌症患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过三日常用量；控缓释制剂,每张处方不得超过十五常用量；其他剂型,处方不得超过七日用量. 9、疼痛是癌痛患者最常见症状之一,严重影响患者生活质量.初诊癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%;其中1/3的患者为重度疼痛.10、FDA对阿片耐受的定义为：已按时服用阿片类药物至少一周以上,且每日总量至少为口服吗啡60 mg、羟考酮30 mg、氢吗啡酮8 mg、羟吗啡酮25 mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时,其剂量至少为25 ug/h.二,单选题每题2分,共24分1、癌痛的原因多样,大致可分为 AA肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛和非肿瘤因素性疼痛； B肿瘤相关性疼痛和非肿瘤相关性疼痛；C肿瘤相关性疼痛和抗肿瘤治疗相关性疼痛.2,疼痛按病理生理学机制主要分为 C 两种类型.A伤害感受性疼痛及非伤害感受性疼痛B神经病理性疼痛及非神经病理性疼痛C伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛3,癌痛量化评估通常使用那些方法. CA数字分级法NRS和面部表情评估量表法B数字分级法NRS和主诉疼痛程度分级法VRSC以上三种方法均可4,使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估时,疼痛程度为中度疼痛时对应的数字应该是 BA：3---5分B：4---6分C：5---7分D：6---8分5、阿片类药物的常见不良反应包括 CA：便秘、恶心、呕吐和皮肤瘙痒.B：便秘、恶心、呕吐和过度镇静.C：便秘、恶心、呕吐、过度镇静和呼吸抑制.6、给慢性疼痛患者开哌替啶处方的不合理性,最主要的一个理由是AA. 代谢产物去甲哌替啶的半衰期比哌替啶长,慢性给药会造成体内蓄积中毒B. 代谢产物去甲哌替啶的半衰期比哌替啶短,须逐渐加大剂量C. 慢性给药会形成耐受性D. 慢性给药会形成依赖性7、以下描述正确的是： AA：对疼痛的评估性质和程度应以病人描述为主.B：对疼痛的评估性质和程度应由医生根据临床判断.C：癌症病人合并的抑郁情绪不会加重疼痛.D：尽管癌痛的原因有多种,但在癌痛病人仅具备一种疼痛原因.8、癌痛病人使用麻醉药物控、缓释制剂时,每次门诊处方量不得超过的常用量为 DA：10天.B：5天.C：7天.D：15天.9、口服吗啡与非胃肠道给药的等效剂量比是： BA：2:1B：3:1C：5:1D：10:110、某癌痛患者经剂量滴定,前24小时即释吗啡用量为皮下注射共40mg,转换成羟考酮控释片应为 BA：30-50mg/d.B：60-80mg/d.C：90-100mg/d.D：110-120mg/d.11.非甾体类抗炎药的不良反应除外以下哪项之外都是： DA.消化道溃疡B.血小板功能障碍C.肾毒性D.呼吸抑制12.关于晚期癌症患者使用麻醉药品,下列说法不正确的是： CA.每日使用无极量限制B.注射剂一次不超过三日用量C.麻醉药品控缓释制剂处方一次不超过七日剂量D.麻醉药品控缓释制剂处方一次不超过十五日剂量三、简答题每题10分,共50分1、某病人昨天使用了奥施康定60mg q12h,今天出现爆发痛,请问需要多少剂量的即释吗啡1个小时后病人疼痛评估NRS 8分,请问需要多少剂量的即释吗啡18-48mg,27-96mg2、某病人使用奥施康定滴定,过去24小时总共使用了20mg的奥施康定,50mg的即释吗啡,请问现在转换成奥施康定为多少剂量20-30mg q12h3、阿片类药物如何减量及转换答：1减量：如需减少或停用阿片类药物,则采用逐渐减量法,即先减量30%,两天后再减少25%,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,继续服用两天后即可停药.2转换：吗啡：口服：非胃肠道=3：1吗啡口服：羟考酮口服：芬太尼透皮贴剂=1.5-2：1: 25ug/h4、阿片类药物过量所致呼吸抑制的表现及处理呼吸小于1分钟8次,病人神智不清,瞳孔针尖样等.如果出现呼吸异常或急性意识障碍,考虑给予纳洛酮.在9ml生理盐水中稀释1安瓿纳洛酮0.4ml/1ml,总体积为10ml.每隔30－60秒给予患者1－2ml0.04-0.08mg,直至症状改善.做好重复给药的准备阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮.如果10分钟内无效,而纳洛酮总剂量达到了1mg,考虑导致神智改变的其他原因.5、吗啡针剂剩余药的处理方法使用麻醉药品注射剂的病人,当使用留有残余量时必须由处方医生、注射护士或二名护士双签名,当场监督销毁并记录.。

癌痛的药物治疗原则及药学监护2024年执业药师继续教育参考答案多选题1.癌痛评估应遵循的原则有：（ABCD）A.常规评估原则B.量化评估原则C.全面评估原则D.动态评估原则2.以下属于第二阶梯阿片类药物的有：（ABCD）A.可待因B.曲马多C.羟考酮（日剂量低于20mg/d时）D.吗啡（日剂量低于30mg/d时）3.世界卫生组织（WHO）2018年更新的三阶梯镇痛原则包括：（ABD）A.口服给药B.按时给药C.按阶梯给药D.个体化给药并注意具体细节4.2018年发布的《癌症疼痛诊疗规范》中，对中度疼痛的处理建议为：（ABCD）A.可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物B.建议首选弱阿片类药物C.建议首选弱阿片类药物联合非甾体抗炎药D.可视患者情况联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)5.以下对非甾体抗炎药的描述中，正确的有：（ABCD）A.作用于环氧合酶（COX），发挥解热镇痛以及抗炎作用。

B.包括非选择性COX抑制剂与选择性COX-2抑制剂两大类。

C.主要用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于中、重度疼痛。

D.该类药物具有天花板效应，当用药剂量达到一定水平以上时，再增加剂量并不能增强其止痛效果，但会明显增加药物毒副反应。

6.以下对阿片类药物不良反应的描述中，正确的是：（ABCD）A.恶心、呕吐为可耐受不良反应，持续用药数天或1~2周后症状可消失或减轻。

B.便秘为最顽固、持久的不良反应，不随用药时间延长而减轻或消失。

1C.阿片类药物过量引起的呼吸抑制可使用乙酰胺解救。

D.在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂以防治便秘。

7.以下关于阿片类药物剂量滴定的说法中，正确的是：（ABCD）A.患者疼痛控制不佳时（疼痛评分≥4分）有进行剂量滴定的指征。

B.阿片类药物未耐受患者，滴定初始剂量为口服5~15mg吗啡或静脉给予2~5mg吗啡，或其他等效药物。

C.口服给药60分钟后进行评估，静脉给药15分钟后进行评估。

癌痛多选、判断练习题1、难治性癌痛的治疗如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径（） *A、疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应(正确答案)B、通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加(正确答案)C、持续性疼痛数字化评分≥3分和/或爆发痛次数≥3次/天D、疼痛表现为混合型疼痛2、确诊癌性爆发痛需要满足以下条件（） *A、阵发疼痛NRS评分≥7分B、存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日>12 h）(正确答案)C、在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）(正确答案)D、患者存在短暂的疼痛加重现象(正确答案)3、《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》中总结癌痛的病因大致可分为以下几类（） *A、肿瘤相关性疼痛(正确答案)B、抗肿瘤治疗相关性疼痛(正确答案)C、肿瘤转移及继发性肿瘤相关疼痛D、非肿瘤因素性疼痛(正确答案)4、癌痛的量化评估包括：（） *A、DNS问卷B、数字分级法（NRS）(正确答案)C、面部表情评估量表法(正确答案)D、主诉疼痛程度分级法（VRS）(正确答案)5、对于癌痛药物治疗基本原则，说法正确的是：（） *A、口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。

(正确答案)B、应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。

(正确答案)C、按规定时间间隔规律性给予止痛药，按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

(正确答案)D、按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案；对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况。

(正确答案)6、癌痛治疗的基本思路有哪些（） *A、去除疼痛的来源(正确答案)B、改变中枢对疼痛的感受(正确答案)C、改变疼痛向中枢的传导(正确答案)D、阻断疼痛向中枢传导的路径(正确答案)7、剂量滴定的目的包括（） *A、迅速进行疼痛控制(正确答案)B、确定药物的合理治疗剂量(正确答案)C、确保不同药物及剂型转换的平稳过度(正确答案)D、全程掌握爆发痛的解救量(正确答案)8、PCA用于癌性爆发痛的治疗优势（） *A、通常静脉给药，起效更快(正确答案)B、可完成爆发痛的滴定(正确答案)C、减少医护人员工作量(正确答案)D、患者自控，增强患者的安全感，增加患者满意度(正确答案)9、出现以下情况需要强阿片类药物剂量滴定（） *A、需要阿片类药物治疗的未使用过阿片类药物的患者(正确答案)B、对较弱的药物不再有效果，需要强阿片类药物治疗的患者(正确答案)C、疼痛强度增加或产生新的急性疼痛，已经接受强阿片类药物治疗而需要更高剂量的患者(正确答案)D、由于以往的持续治疗不充足，对那些遭受严重痛苦并需要加强和迅速干预的患者(正确答案)10、癌痛综合评估内容包括（） *A、疼痛类型(正确答案)B、疼痛部位(正确答案)C、疼痛强度(正确答案)D、疼痛性质(正确答案)11、下列关于镇痛与抗癌的关系描述中正确的是？（） *A、在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用(正确答案)B、充分的疼痛评估与管理对改善癌症患者的生活质量和健康结局至关重要(正确答案)C、任何情况下均应先抗癌治疗、后镇痛治疗D、所有治疗癌症患者的医生必须知道如何管理疼痛(正确答案)12、以下哪些属于低剂量第三阶梯的强阿片类药物？（） *A、羟考酮每日剂量≤20mg(正确答案)B、吗啡每日剂量≤30mg(正确答案)C、氢吗啡酮每日剂量≤4 mg(正确答案)D、羟考酮每日剂量≤40mg13、使用阿片类药物时，对于担心呼吸抑制的患者，可以采取以下哪些措施？（）*A、减少阿片类药物的剂量(正确答案)B、增加阿片类药物的给药间隔(正确答案)C、立即停用阿片类药物D、密切监控(正确答案)14、关于难治性癌痛方面描述正确的是（） *A、早期积极规范的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于病人生活质量的提高(正确答案)B、不应过早的确立“难治性疼痛”诊断，因为有些表面上的“难治性疼痛”有时可能仅仅是由于缺乏最先进的疼痛治疗手段(正确答案)C、根据WHO的阶梯镇痛原则进行疼痛管理，大部分患者疼痛能得到有效控制，5%-10%患者疼痛控制不满意为难治性癌痛(正确答案)D、癌痛治疗不佳就是难治性癌痛15、我国《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》中，关于癌痛常规评估，描述正确的有：（） *A、癌症患者主诉疼痛时应常规进行疼痛评估，未主诉疼痛的患者则无需进行疼痛评估B、癌痛常规评估一般于入院后8小时内完成。