执业医师变更注册表公布

医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写........Y路顺风10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

.......Y路顺风11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字: 年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人: 年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别:类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编:级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注执业医师注册健康体检表指定体检医院名称：体检日期：年月日.......Y路顺风姓名性别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果(以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病2．脑血管病 7．糖尿病3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改,不得弄虚作假。

医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生与计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
沿河县医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明。

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医师变更执业注册申请审核表姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民国卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供变更医师执业注册事项使用。

2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格容一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写容较多，可另加附页。

医师变更执业注册申请审核表（示文本）姓名：×医师资格级别：执业医师类别：临床医师书编码： 2005451104原医师执业证书编码： 5395新医师执业证书编码：填表时间： 2006年 10 月18日中华人民国卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供变更医师执业注册事项使用。

2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格容一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。