八大类高风险作业安全许可证

三河矿业动火作业审批单 编号： DH___ 20190 申请动火时间 年 月 日 时 分 部门负责人

施工单位 动火地点 作业内容 动火人 动火监护人 动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动火危害识别 车辆伤害□ 机械伤害□ 吊装伤害□ 触电□ 火灾□ 灼烫□ 物体打击□ 坍塌□ 爆炸

□ 中毒窒息□ 其他伤害： 序号 主要安全措施 选项 确认人

1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。 □

2 断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板。 □

3 动火点周围（最小半径 15 米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃 物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。 □

4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。 □

5 距动火点 30 米内严禁排放各类可燃气体， 15 米内严禁排放各类可燃液体。 动 火点 10 米范围内严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。 □

6 高处作业应采取防火花飞溅措施。 □

7 电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 □

8 施工前是否准备灭火器和灭火沙 □

9 在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作 业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。 □

10 其他补充措施：

审批意见：

主管领导： 作业现场结束时间： 年 月 日 时 分

动火作业结束后，现场安全确认情况：

现场确认人： 编号： BP___ 20190 三河矿业爆破作业审批单 作业单位 部门负责人 作业地点 作业内容 现场爆破员 现场警戒人 领取炸药数量 公斤 领取导爆管数量 枚 退库炸药数量 公斤 退库导爆管数量 枚 火工品库管员 爆破工程师 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

作业危害识别 中毒窒息□飞石伤害□ 物体打击□ 坍塌□ 爆炸□ 冲击波□ 其他伤害： 序号 主要安全措施 选项 确认人

1 爆破工是否经过专门训练，并经考核合格取得有关部门颁发的爆破证。 □

2 领取、运送车辆是否经具有专业资质机构检测检验合格，分装、分运。 □

3 采掘工作面风量是否充足，风筒出口离工作面距离是否符合作业规程规定。 □

4 炮孔未经验收或不能满足爆破要求的不准装药爆破，是否符合装药条件。 □

5 装药时是否使用木质炮棍。 □

6 起爆前是否警戒，设置标志、信号，将设备和人员转移到安全地点避炮。 □

7 爆破后须是否加强通风待炮烟排除后，是否两人进入工作面进行检查。 □

8 发现盲、残炮是否距盲、残炮眼 0.3 米打平行眼重新装药起爆，排除盲炮。 □

9 爆破工必须最后离开爆破地点。 发爆器的钥匙，是否由爆破工随身携带 □

10 爆破完成后是否及时解除警戒。 □

11 其他安全措施：

审批意见：

主管领导： 爆破作业现场结束时间： 年 月 日 时 分

爆破作业结束后，现场安全确认情况：

现场确认人： 编号： QZ___ 20190 三河矿业吊装作业审批单 施工单位 （ 部门） 作业地点和内容 吊装指挥 操作证编号 吊装作业司机 操作证编号 现场指挥人 吊装机械名称 部门负责人 吊物质量（ t ）

吊装作业时间 年 日 时 分至 年 月 日 时 分 吊装危害识别 车辆伤害□ 机械伤害□ 吊装伤害□ 触电□ 火灾□ 物体打击□ 坍塌□ 其他伤害：

序号 主要安全措施 选项 确认人

1 有吊装作业方案（措施） ，按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴 合格的劳保用品。 □

2 吊装操作人员经过厂区内部培训， 指挥人员、 司索人员持有有效的资质证 书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥； 作业人 员应坚守岗位。 □

3 作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。 □

4 用定型吊装机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行吊装作业，遵 守该定型机械的操作规程。 □

5 吊装作业人员应严格执行“十不吊”规定。 □

6 未经确认、 许可， 不得利用厂区管架、 电杆、 机电设备等做吊装作业锚点。 □

7 吊装机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。 □

8 检查吊装设备、 钢丝绳、缆风绳、 链条、吊钩等各种机具， 保证安全可靠。 □

9 吊装作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及 6 级以上大风，停止作业。 □

10 吊装绳索、 缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围 应与架空线路保持安全距离。 □

11 其他安全措施： 审批意见：

主管领导： 吊装作业现场结束时间： 年 月 日 时 分 吊装作业结束后，现场安全确认情况：

现场确认人： 编号： GC___ 20190 三河矿业高空作业审批单 工程名称 部门负责人 施工单位（部门） 作业地点 作业内容 作业类别 作业高度 施工单位监护人 现场人员姓名 施工区域监护人 派工单位监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业危害识别 机械伤害□ 触电□ 火灾□ 灼烫□ 物体打击□ 坍塌□ 中毒窒息□ 其他 伤害：

序号 主要安全措施 选项 确认人 1 作业人员身体条件符合要求。 □

2 作业人员着装符合要求。 □

3 作业人员佩戴安全带。 □

4 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 □

5 有毒气体环境或密闭空间高处作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 □

6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 □

7 垂直分层作业时中间有隔离措施。 □

8 梯子和绳梯符合安全规程。 □

9 在不承重物上作业时是否搭设并站在固定承重板上。 □

10 高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。 □

11 30 米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 □

12 其他安全措施：

审批意见： 主管领导： 高空作业现场结束时间： 年 月 日 时 分 高空作业结束后，现场安全确认情况：

现场确认人： 编号： JX___ 20190 三河矿业设备检修作业审批单 检修设备名称 部门负责人 检修单位 检修地点 检修内容 检修人员 现场监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业危害识别 车辆伤害□ 机械伤害□ 吊装伤害□ 触电□ 火灾□ 灼烫□ 物体打击□ 坍塌□ 爆炸

□ 中毒窒息□ 其他伤害： 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 已对作业人员进行必要的安全教育。 □

2 已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。 □

3 已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作” 标志 牌，并加锁。 □

4 所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。 □

5 清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。 □

6 作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。 □

7 临时用电符合安全规定。 □

8 已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。 □

9 作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。 □

10 外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。 □

11 其他安全措施：

审批意见：

主管领导： 设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及查验签字：

年 月 日 时 分 编号： JX___ 20190 工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底： 完工验收： 年 月 日 时 分 检修负责人签字： 生产车间负责人签字： 三河矿业进入受限空间作业审批单

编号： SX___ 20190 作业地点名称 设备名称 部门负责人 许可证申请人 作业单位 监护人 作业内容 作业人员 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

作业危害识别 机械伤害□ 触电□ 火灾□ 灼烫□ 物体打击□ 坍塌□ 爆炸□ 中毒窒息□ 其他伤害：

序号 主要安全措施 选项 确认人

1 所有与受限空间有联系的阀门、 管线加符合规定要求的盲板隔离， 列出盲 板清单，并落实拆装盲板责任人。 □

2 设备打开通风孔进行自然通风， 温度适宜人员作业； 必要时采取强制通风 或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。 □

3 相关设备进行处理， 带搅拌机的设备应切断电源， 挂“禁止合闸” 标志牌， 设专人监护。 □

4 盛装过可燃有毒液体、 气体的受限空间， 应分析可燃、 有毒有害气体含量。 □

5 检查受限空间内部， 具备作业条件， 受限空间作业期间， 严禁同时进行各 类与该设备有关的试车、 试压或试验工作。 在同一受限空间内不应进行交 叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。 □

6 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 □

7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 □

8 使用的所有电气设备必须安装漏电保护器， 漏电起跳电流不大于 30 毫安， 并做到“一机一闸一保护” 。 □

9 金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于 12V；严 禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘 板上，同时保证金属容器接地可靠。 □

10 作业监护措施：是否配备消防器材救生绳、气防设备、安全三角架。 □

11 发生有人中毒、 窒息的紧急情况， 抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行 设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。 □

12 其他安全措施：

审批意见：

主管领导： 受限空间作业现场结束时间： 年 月 日 时 分 受限空间作业结束后，现场安全确认情况：

现场确认人：