糖尿病管理工作规范

糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、 报等环节的工作， 畅通运行糖尿病人管理流程， 更好的服务我区糖尿病人 群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治 结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展 糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危 险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理， 控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 （ 一 ） 近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，

提高医务人员糖尿 病防治的理论水平和技能， 规范社区糖尿病防治措施， 顺利开展糖尿病社 区综合防治工作。 （ 二 ） 中期目标

1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高 人

群健康意识； 及时发现糖尿病高危人群， 针对其危险因素进行健康指导 与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理， 阻

止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质

量。 （ 三 ） 远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合

防治模式，减轻糖 尿病的疾病负担， 提高糖尿病患者生命质量， 提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报 告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制 的前提是多渠道的发现糖尿病人， 核心是加强专科门诊建设、 实施规则治 疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双 向转诊工作制度。 ( 一) 病人发现

1、发现渠道

个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1) 机会性筛查(诊疗发现) 镇、村医生在平常临床诊疗过程中， 通过

检测血糖， 在就诊者发现或诊断糖尿病患者， 是日常发现患者的主要 渠道。一旦发现空腹血糖≥ 5.6mmol/L ，应建议其进行 OGTT检测。 (2) 家庭访视 通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构 确

诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1) 建档发现 通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿 病

患者。 (2) 高危人群筛查 根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对 象

进行血糖筛查， 是早发现的主要手段， 常用方法有空腹血糖检查和 OGTT 检测。 (3) 体检发现 通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发 现

糖尿病患者。 (4) 主动检测 通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主 动

检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准(《中国糖尿病防治指南》 2004 年

版)： (1) 糖尿病症状 +任意时间血浆葡萄糖水平≥ 11.1mmol/L 或

(2) 空腹血浆葡萄糖 (FPG)水平≥ 7.0mmol/L 或

(3) OGTT中 2 小时血糖水平≥ 11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断

(1) 空腹血糖受损 (IFG) ：空腹静脉血糖≥ 5.6mmol/L ～＜

7.0mmol/L (2) 糖耐量减低 (IGT) ：OGTT中2小时血糖≥ 7.8mmol/L ～＜

11.1mmol/L 4、高危人群界定 符合下列一项条件者即为高危人群：

(1) 曾经有轻度血糖升高者 ( 即空腹血糖受损者和糖耐量减低者 ) (2) 有糖尿病家族史者 ( 双亲或同胞患糖尿病 ) (3) 肥胖和超重者 (体重指数≥ 24kg/m2) (4) 妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿 ( 出生体重≥ 4kg) 的妇女 （5） 高血压患者和 （ 或） 心脑血管病变者

（6） 有高密度脂蛋白胆固醇降低 （ ≤0.9mmol/L） 和（ 或） 高

甘油三酯血 症（ ≥2.75mmol/L） 者 （7） 年龄 45 岁以上且常年不参加体力活动者 建议对高危人群每年

检查一次空腹血糖和 （ 或 ）OGTT检测。 （ 二） 登记报告 首先，对既往已经发现的糖尿病人，各村将其信息

登记到“健康档案 管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治 病人台帐，相互之间共享信息。 其次，镇、村均建立包括糖尿病的新发慢性病登记报告工作制度，执 行“谁发现谁报告”、“即发现即报告”的报告制度： 1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记糖尿 病

等慢性病，同时在病历首页上标明“糖尿病已报”字样和在门诊日志的 初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。 2、村服务站点将各种途径新发现的糖尿病人登记到村级公共卫生服 务

手册中的“新发慢性病人登记表”，每旬例会报防保科。 3、防保科每月汇总收集到的镇、村糖尿病人发现情况，剔除重报后，

一要登记到总台帐，二要上报区疾控中心。 （ 三 ） 基调建档

1、对于既往已经确诊的糖尿病患者：一是符合条件的患者，按项目 要

求进行健康调查、采样，再填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到其 个人健康档案中，按要求进行管理；二是未入选项目的糖尿病患者，直接 由村医生填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到健康档案中管理。 2、对于新发现报告的糖尿病患者：一是未建立健康档案的患者，由 村

医生先对其进行跟踪调查、建档，再填写“糖尿病患者管理卡首页”一 并管理；二是已有健康档案的患者， 只需填写“糖尿病患者管理卡首页” 3、对于治管的糖尿病患者：既要有医生为其建立的诊治档案，每次 诊

治信息通过防保科及时反馈到各村， 又要有村医生为其建立的健康档案 和填写的“糖尿病患者管理卡首页”。 （ 四 ） 规则治疗 以《中国糖尿病防治指南》为规范化治疗依据，以

门诊归口治疗为主 要途径，对糖尿病人及时进行非药物治疗和 （ 或）药物治疗。饮食控制、运 动治疗、血糖监测、健康教育和药物治疗是控制糖尿病的“五驾马车”， 同等重要，是糖尿病治疗的五要素。 1、非药物治疗 糖尿病的非药物治疗主要是帮助病人建立良好的生活方

式。非药物治 疗是指医护人员针对糖尿病患者及高危个体存在的可以改变危险因素， 指 导其采取相应的健康措施，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良 好心态、支持性环境等。 非药物治疗的原则是： (1) 非药物治疗是糖尿病的基础治疗，应终生进行，除糖尿病急症、 严

重并发症或伴发症外， 均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同 时应用。 (2) 要与患者和高危人群的日常工作和生活条件相结合，要具体化、 个

体化。 (3) 针对患者不合理生活方式进行全方位干预，循序渐进，逐步改善，

持之以恒。 (4) 定期进行随访，对其生活方式的改变进行监测和督促，以提高干 预

的效果。 2、药物治疗 药物治疗的原则是：

(1) 在充分考虑患者的病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治 知

识技能及治疗意愿等情况，与患者一起制定个体化治疗方案。 (2) 采取综合性治疗，糖尿病患者除了控制血糖外，对同时伴有的高 血

压、高血脂或其他并发症的患者，要同时考虑采取降压、调脂和控制并 发症等措施。 (3) 规范用药：参照《中国糖尿病防治指南》中治疗部分。

( 五 ) 分类管理

在进行患者管理前， 由镇专科医生判断患者是属于常规管理、还是 强化管理的身份，并根据管理的类别， 确定随访内容和频度。 1、常规管理

(1) 定义 是指通过常规的治疗方法， 包括饮食、运动等生活方式的 改

变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案， 就能有效控制患 者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。 (2) 对象 血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿 参

加强化管理的患者。 (3) 内容和频度 对常规管理的患者，要求每年至少随访 6 次，具体 内

容见附表。 2、强化管理 (1) 定义 是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容 更

深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。 (2) 对象 符合以下条件之一的患者应实行强化管理： ①已有早期并发

症的； ② 自我管理能力差的； ③ 血糖控制情况差的； ④ 其他特殊情况，如妊娠、围手术期、 1 型糖尿病； ⑤治疗上有积极要求的； ⑥相对年轻，病程短的。 (3) 内容和频度 对强化管理的患者，要求每年至少随访 12 次，具体

内容见附表。 ( 六 ) 双向转诊 建立并实行双向转诊工作制度，村医生遇到符合向上

转诊条件的病 人，应及时填写转诊单、登记转诊信息，主动将病人转诊至镇门诊治管。 专科医生要及时确认村医生的转诊情况， 并将本门诊的治管信息通过防保 科及时反馈给村医生。 1、转诊原则 确保患者的安全和有效治疗，尽量减轻患者经济负担，

最大限度地发挥镇专科医生和村医生各自的优势及两者之间的协同作用， 实现医疗资源效益的最大化。 2、转诊条件和内容

(1) 达到下列转诊条件之一的患者，村医生应及时将患者转诊到镇门

诊： ① 病程中出现精神萎靡、烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下降、肢体 无力或瘫痪等症状， 可能是发生糖尿病酮症酸中毒、 糖尿病非酮症型高渗 综合症、 乳酸性酸中毒和糖尿病低糖血症等急性并发症的， 应作紧急处理 后尽快转诊。 ② 在随访过程中出现新的靶器官损害，如心血管病变引起的冠心病 (心肌梗塞)、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间 歇性跛行、肢端坏疽；肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压以及 视力模糊等。 ③ 下肢或上肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以 及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛，或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加 重。 ④ 妊娠和哺乳期妇女。