室性期前收缩、室性心动过速

第五节室性心律失常一、室性期前收缩室性期前收缩(premature ventricular beats)，这是一种最常见的心律失常。

【病因】正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。

正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。

心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。

洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。

电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性期前收缩。

室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。

【临床表现】室性期前收缩常无与之直接相关的症状；每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。

患者可感列心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。

听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。

桡动脉搏动减弱或消失。

颈静脉可见正常或巨大的a波。

【心电图检查】心电图的特征如下：1.提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。

2.室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。

3.室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。

如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。

4.室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。

二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。

连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。

连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。

同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩(图3-3-21)。

室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。

非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。

2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。

常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。

【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。

通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。

少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。

无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。

【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。

单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。

多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。

仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。

常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。

室性心动过速的诊断和治疗室速常发生于各种器质性心脏病患者。

最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。

其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。

室速偶可发生在无器质性心脏病者。

室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。

非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。

持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。

临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

【诊断要点】1.听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。

如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。

当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。

2.室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。

室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。

QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。

3.下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

【治疗要点】1.首先判断血流动力学状态。

特发性室性心动过速应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介特发性室性心动过速应该做哪些检查，常用的特发性室性心动过速检查项目有哪些。

以及特发性室性心动过速如何诊断鉴别，特发性室性心动过速易混淆疾病等方面内容。

*特发性室性心动过速常见检查：常见检查：心电图、多普勒超声心动图、乳酸脱氢酶同工酶*一、检查主要依据心电图检查。

*二、特发性室性心动过速的典型心电图特点(1)LBBB型特发性室性心动过速：本型占特发性室性心动过速的70%。

分为以下两型。

①LBBB型非持续性特发性室性心动过速的心电图特点：A.反复发作短阵的单形性室性心动过速：每次发作系连续3个或3个以上的室性期前收缩。

大多持续在30s内而自行终止。

一般为连续3～20个室性期前收缩，故为非持续性室性心动过速。

B.室性心动过速的QRS波形状呈LBBB型：室性心动过速的第1个QRS图形与其后的QRS图形相同。

QRS波时限0.12s，但增宽的程度较小。

以0.13～0.14s最多见，多在0.16s以内。

C.额面心电轴大多呈右偏，个别呈正常。

D.大多数患者发作时的心室率为110～160次/min，常无温醒现象。

心室率大部分是规则而匀齐的，少数可不规则，有时在室性心动过速终止前其周长先有逐渐缩短。

E.发作与心率有关：当窦性心律快时很容易发作，运动可诱发。

程序期前刺激诱发率低，静脉滴注异丙肾上腺素可诱发或便于程序期前刺激诱发。

F.大致判断右心室起源点：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联如以R波为主者，起源于右心室流出道或游离壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以S波为主者起源于右心室流入道或心尖部。

G.发作间歇期常为窦性心律：也常有单个或成对室性期前收缩伴发。

室性期前收缩与室性心动过速的QRS波形态完全一样。

H.信号平均心电图正常。

②LBBB型持续性特发性室性心动过速：A.室性心动过速发作的次数并不频繁：每年发作5～40次。

但每次发作持续时间长，为30s至数小时，多为0.5～24h。

B.室性心动过速发作时QRS波呈LBBB图形：QRS波时限增宽的程度较小，为0.12～0.16s。

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生活常识分享室性早搏应该怎么治疗？
导语：室性早搏又称室性期前收缩，室性早搏的患者会感到心悸不适，会引起心绞痛及低血压。

如果病情严重，可能会引起心性猝死，后果不堪设想。

如果
室性早搏又称室性期前收缩，室性早搏的患者会感到心悸不适，会引起心绞痛及低血压。

如果病情严重，可能会引起心性猝死，后果不堪设想。

如果感觉到心脏不适，及时去医院检查，室性早搏一般是由心电图观察检查出来的。

那么，有哪些针对室性期前收缩治疗方法呢？
西医对于室性期前收缩的治疗措施有以下方面：
1、无器质性心脏病、无明显症状者，不必用药，应向患者解释清楚。

2、无器质性心脏病，有症状而影响工作和生活者，可先用镇静剂，无效时可选用美西律(慢心律)、普罗帕酮。

心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞药。

3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病，不必用针对室性期前收缩的药物。

4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全：尤其是成对或成串的室性期前收缩患者。

宜选用胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律)。

5、急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩：宜静脉使用胺碘酮、利多卡因，无效者用普鲁卡因胺等。

6、室性期前收缩伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等情况时，应先治疗上述病因。

7、曾有室性心动过速、心室颤动发作史，或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩，应选用曾对室性心动过速有效的药物，来治疗室性期前收缩。

心力衰竭(heart failure)心功能不全或心功能障碍(cardiac dysfunction)Systolic insufficiency heart failure 收缩功能不全性心力衰竭[si’stɔlik] Diastolic insufficiency heart failure 舒张功能不全性心力衰daiə’stɔlik] Congestive heart failure 充血性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)Acute left-sided heart failure 急性左心衰竭慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)Intractable heart failure 难治性心力衰竭心律失常(cardiac arrhythmia)窦性心动过速(sinus tachycardia)窦性心动过缓(sinus bradycardia)窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinus arrest)窦房传导阻滞（sinoatrial block，SAB，窦房阻滞）病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS，简称病窦综合征）心动过缓一心动过速综合征(bradycardia-tachycardia syndrome)房性期前收缩(atrial premature beats)房性心动过速( atrial tachycardia)紊乱性房性心动过速(chaotic atrial tachycardia)=多源性房性心动过速(multifocal atrial tachycardia)自律性房性心动过速(automatic atrial tachycardia)折返性房性心动过速(reentrant atrial tachycardia)房室阻滞的阵发性房性心动过速(paroxysmal atrial tachycardia with A V block, PAT with block)心房扑动(atrial flutter)心房颤动(atrial fibrillation)房室交界区性期前收缩(premature atrioventicular junctional beats) 房室交界区性逸搏(A V junctional escape beats)房室交界区性心律(A V junctional rhythm)非阵发性房室交界区性心动过速(nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia)阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，A VNRT)利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，A VRT)预激综合征(preexcitation syndrome)Wolf-Parkinson-White综合征（WPW综合征）室性期前收缩(premature ventricular beats)室性并行心律(ventricular parasystole) Systole n. 心脏收缩室性心动过速(ventricular tachycardia)加速性心室自主节律(accelerated idioventricular rhythm)亦称缓慢型室速尖端扭转(torsades de pointes)心室扑动与颤动(ventricular flutter and ventricular fibrillation) 房室传导阻滞(atrioventricular block)室内传导阻滞( intraventricular block)右束支阻滞(right bundle branch block，RBBB)左束支阻滞(left bundle branch block，LBBB)左前分支阻滞(left anterior fascicular block)左后分支阻滞(left posterior fascicular block)双分支阻滞与三分支阻滞(bifaseicular block and trifascicular block)心脏骤停(cardiac arrest)心脏性猝死(sudden cardiac death)无脉性电活动(pulseless electrical activity，PEA)=电-机械分离(electromechanical dissociation，EMD)先天性心血管病(congenital cardiovascular diseases)房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)先天性二叶主动脉瓣(congenital bicuspid aortic valve)先天性肺动脉瓣狭窄(congenital pulmonary valve stenosis)先天性三尖瓣下移畸形多称之为埃勃斯坦畸形( Ebstein anomaly) 先天性法洛四联症(congenital tetralogy of Fallot)艾森门格综合征(Eisenmenger syndrome)原发性高血压(primary hypertension)Secondary hypertension 继发性高血压Hypertensive crisis 高血压危象Hypertensive urgencyes 高血压急症Hypertensive emergencies 高血压危症Isolated systolic hypertension 单纯收缩期高血压平均动脉血压(MBP Mean arterial blood pressure )收缩压(SBP Systolic blood pressure )舒张压(DBP Diastolic blood pressure )动脉粥样硬化(atherosclerosis)动脉粥样硬化-血栓形成(atherosclerosis-thrombosis)冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)=缺血性心脏病(ischemic heart disease)冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease) 急性冠脉综合征( acute coronary syndrome，ACS)不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)慢性冠脉病(chronic coronary artery disease，CAD=慢性缺血综合征chronic ischemic syndrome，CIS)稳定型心绞痛(stable angina pectoris)无症状性心肌缺血Cardiovascular neAsymptomatic myocardial ischemia缺血性心肌病Ischemic cardiomyopathy乳头肌功能失调或断裂(dysfunction or rupture of papillary muscle) 心脏破裂(rupture of the heart)栓塞(embolism)心室壁瘤(cardiac aneurysm)心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome)经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)二尖瓣狭窄(mitral stenosis)主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)二尖瓣关闭不全(mitral incompetence)Acute mitral incompetence 急性二尖瓣关闭不全Chronic mitral incompetence 慢性二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence)三尖瓣狭窄( tricuspid stenosis)三尖瓣关闭不全(tricuspid incompetence)肺动脉瓣关闭不全(pulmonary incompetence)肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis)感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)endocarditics(AIE) 急性感染性心内膜炎Subacute Infective endocarditis 亚急性感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)Prothetic（[,prɔ’θetik]）valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎（修复的）Endocarditis in intravenous drug abusers 静脉药瘾者心内膜炎扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenic right ventricularcardiomyopathy，ARVC)旧称为致心律失常右室发育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)不定型的心肌病( unclassified cardiomyopathies，UCM)特异性心肌病(specific cardiomyopathies)心肌炎(myocarditis)Purulent pericarditis 化脓性心包炎Acute pericarditis 急性心包炎Tuberculous pericarditis 结核性心包炎Constrictive pericarditis 缩窄性心包炎cardiac tamponade心脏压塞；心包填塞；[,tæmpə’neidpericardial tamponade心包压塞[,peri’kɑ:diəl,pericardial constriction心包缩窄Aortic dissection 主动脉夹层左室舒张末压LVEDP (left ventricular end-diastolic pressure) 肺毛细血管楔压PCWP（pulmonary capillary wedge pressure）心脏指数CI(Cardiac index)主动脉内球囊反搏IABP（intra-aortic ballon pump）血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AⅡ)心脏重塑(Cardiac remodeling)心钠肽和脑钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP and brain natriuretic peptide，BNP) 重组人BNP(Recombinant human BNP rhBNP)奈西立肽(Nesiritide)精氨酸加压素(arginine vasopressin，A VP)心房牵张受体(atrialstretch receptors)内皮素(endothelin)阿米洛利(amiloride)卡托普利(captopril)贝那普利(benazepril)培哚普利(perindopril) 坎地沙坦(candesatan)、氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)卡维地洛(carvedilol)、比索洛尔(bisoprolol)、艾司洛尔[esmolol]地高辛(digoxin)、洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C (lanatoside C，西地兰)、毒毛花苷K(strophanthin K)肼苯达嗪(hydralazine)、硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate)心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)触发活动( triggered activity)后除极(after depolarization)窦房结恢复时间(sinus node recovery time, SNRT)校正的窦房结恢复时间(corrected SNRT，CSNRT)窦房传导时间(sinoatrial conduction time，SACT)巨大a波(canon wave)动态心电图(Holter ECG monitoring)PA（反映心房内传导）、AH（反映房室结传导）、HV（反映希氏束-普肯耶系统传导）Adams-Stokes（阿斯）综合征莫氏(Mobitz)Ⅰ型即文氏(Wenckebach)阻滞固有心率(intrinsic heart rate，IHR)凝血酶原时间国际标准化比值(INR)房室旁路( accessoryat riovcntricular pathways)或Kent束房-希氏束( atriohisian tracts)结室纤维(nodoventricular fibers)分支室纤维(fasciculoventricular fibers)心肺复苏( Cardiopulmonary resuscitation，CPR)急救医疗系统(emergency medical system, EMS)基础生命活动支持(basic life support，BLS)ABC (airway，breathing，circulation)埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)Cardiogenic shock 心源性休克Pulmonary embolism 肺动脉栓塞Syncope 晕厥[‘siŋkəp, ‘sin-]尿激酶( urokinase，UK)链激酶(streptokinase，SK)或重组链激酶(rSK)重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA) 1A.aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）anti-anginal therapy抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂B.beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等blood pressure control控制好血压C.cholesterol lowing控制血脂水平cigarettes quiting戒烟D.diet control控制饮食diabetes treatment治疗糖尿病cation普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼硝普钠(sodium nitroprusside)硝酸甘油(nitroglycerin)地尔硫〓(diltiazem)睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS Sleep apnea hypopnea syndromes)胰岛素抵抗(insulin resistance，简称IR)动态血压监测(ABPM Dynamic blood pressure monitoring ) 颈动脉内膜中层厚度(CIMT Carotid intima-media thickness) 小动脉硬化(arteriolosclerosis)动脉中层硬化(M〓nckeherg arteriosclerosis)。