抗菌药物治疗预防性应用的质控表

围手术期避免性使用抗菌药物管理规定根据《抗菌药物临床应用指引原则》，为进一步规范畴手术期避免性抗菌药物使用，结合我院旳实际状况，特制定本规定，自文献下发之日起围手术期避免性使用抗菌药物合理性将严格纳入质控考核，各科室须严格遵循执行。

一、避免用药目旳避免手术切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后也许发生旳全身性感染。

二、避免用药基本原则（一）种类：应选用杀菌剂，不适宜选用抑菌剂。

原则上应选择一、二代或三代头孢类等药物，选用旳抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用以便及价格相对较低旳品种。

（二）剂量：应给足剂量，静脉迅速滴入；药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不适宜用大量液体长时间慢速滴入。

（三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参照抗菌药物旳达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。

（四）给药地点：手术室。

三、避免用药条件（一）清洁手术（Ⅰ类切口手术）：清洁手术一般不需要避免使用抗菌药物，重要应加强消毒灭菌和无菌操作。

仅在下列状况时可考虑避免应用抗菌药物：1、手术范畴大、时间长（超过3小时）、污染机会增长；2、手术波及重要脏器，一旦发生感染会导致严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4、年龄不小于70岁；5、糖尿病控制不佳；6、恶性肿瘤放、化疗中；7、免疫缺陷或营养不良。

（二）清洁-污染手术（Ⅱ类切口手术）、污染手术（Ⅲ类切口手术）：1、清洁-污染手术，可以根据实际状况用药；2、污染手术需要避免性应用抗菌药物。

（三）术前已经存在细菌性感染旳手术术前已经存在细菌性感染旳手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属避免应用范畴。

四、避免用抗菌药物旳选择原则1、抗菌药物选择视避免目旳而定。

（1）为避免术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；（2）针对手术部位感染或全身性感染，则需根据手术野污染或也许污染菌种类选用。

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率一、小组简介提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率QC 小组成立于2022 年1 月，由院感办牵头，质控科指导，医务科协调，药学部、检验科及多个临床科室参与，以院感办、检验科、药学部、临床一线科室技术骨干为主要成员，针对不断解决提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率难题而组建的质量控制小组。

小组成员老中青结合，专业涵盖院感管理、药事管理、临床检验、临床诊疗，医疗质控、医务管理等多学科，组员均具有专业领域内多年工作经验。

在全体组员的共同奋斗下，为提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，为规范诊疗，安全合理用药，优化医疗资源配置，切实维护患者合理用药权益，作出了重要贡献。

1. 小组概况表制表人：复核人：制表时间：2.QC 小组活动计划表二、选择课题《2022 年国家医疗质量安全改进目标》国卫办医函﹝2022﹞58 号号文，明确指出“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”为2022 年国家医疗质量安全改进十大目标之一。

当前，全球普遍关注抗菌药物临床使用问题。

提高抗菌药物治疗前病原学送检率（尤其是限制使用级以上抗菌药物），提升无菌性样本送检比例，可以有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保障人民群众健康权益具有重要意义。

因此，选择该课题作为改进项目。

三、现状调查目标定义：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率是指抗菌药物治疗的住院患者中治疗前送检的人数所占的比例。

病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6 检测、真菌1-3-β-D 葡聚糖检测（G试验）等。

计算公式：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率＝治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数/同期住院患者中治疗性应用抗菌药物的人数×100.00%。

现况调查结果：2021 年由于更换工作站系统，当前系统抓取的数据与实际情况存在出入。

通过信息科、杏林院感实时监测系统、及与临床科室多次沟通协调，数据稳定，应用杏林院感实时监测系统抓取全年全院住院患者抗菌病原学送检情况进行分析。

2023年《抗菌药物的合理使用》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》全员培训参考答案一、抗菌药物的预防性应用1.围手术期抗菌药物预防性用药目的不包括下列哪项（20分）答案：E、术后可能发生的其他部位感染2.下列哪种手术宜预防性应用抗生素（20分）答案：D、开放性骨折清创内固定术3.下列哪项关于特殊使用级抗菌药物的说法是错误的（20分）答案：C、特殊使用级抗菌药物可在门诊使用。

4.新版抗菌药物指导原则和我国病案首页分别将手术切口分为几类（20分）。

答案：B、4类；3类。

5.经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物在抗菌药物分级管理（20分）。

答案：A、非限制使用。

二、抗菌药物的治疗性应用1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后（20分）。

答案：C、72～96小时。

2.以下哪种类型的感染通常不推荐给予较大的给药剂量（20分）答案：A、单纯的下尿路感染。

3.下列哪些情况可先予以注射给药（20分）答案：E、以上都是。

4.按照抗菌药物PK/PD理论下列哪类药物为浓度依赖性（20分）答案：D、氟喹诺酮类。

5.以下哪些原则上不应预防使用抗菌药物（20分）答案：E、以上都是。

三、抗菌药物的使用管理（一）1.关于常见抗菌药物使用问题，不正确的是（20分）。

答案：B、抗菌药物品牌不合理。

2.围手术期抗菌药物预防性应用应当考虑的方面，不包括（20分）。

答案：C、术中无菌操作的质量。

3.治疗性应用抗菌药物时，开始经验治疗应当考虑的方面不包括（20分）。

答案：E、标本培养结果。

4.关于合理选择静脉/口服抗菌药物使用时，不正确的是（20分）。

答案：B、如果患者坚持使用静脉抗菌药物，就应该服从患者要求。

5.制定感染疾病治疗临床路径或指南时，不需要考虑的是（20分）。

答案：D、药品生产厂家。

四、抗菌药物的使用管理（二）1.以下哪个不是β-内酰胺类药物（20分）。

答案：E、阿米卡星。

2.以下哪个药物可以引起双硫仑样反应（20分）。

4.5.7．1-针对抗菌药物使用强度整治旳PDCA案例(心内３病区)抗菌药物旳合理使用状况一般反映在使用强度及使用率上。

抗菌药物使用强度(DDＤ)是指限定日剂量，它是抗菌药物合理使用管理中旳一项重要指标。

我科既往在抗菌药物旳使用强度方面基本无扣分状况,但从1月份开始存在扣分,影响我科质控考核,通过科室内部质控小组开会分析讨论后总结经验教训，运用ＰCＤＡ循环制定整治措施进行整治后，我科抗菌药物使用强度从3月至6月持续达标，现将具体PDCA过程总结如下。

一、P－plan（一）分析现状、发现问题从1月份开始医院对医疗质量考核状况进行通报后,发现我科抗菌药物使用强度明显超标，目旳值28.７7，1月份实际值40．46，2月份实际值３5．7３。

见表1。

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我科１-2月份抗菌药物用强度月份实际使用强度目旳强度1 ４0．46 28．７72 35.7３２8．７7（二）查找因素针对我科抗菌药物使用强度超标状况科内召开质控会议进行分析，寻找因素,见表2、图1、图2。

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抗菌药物使用强度超标旳因素分析表错误!不能识别的开关参数。

导致抗菌药物DDD超标旳重要因素原因频次合计比例医务人员对于ＤDD旳概念模糊,对药物旳ＤDD不熟悉6 2８.５７% 多种抗菌药物旳DDD不同 5 ５２．３8％医务人员未结识到DDＤ旳重要性４71.43%用药无考虑药物DDＤ旳习惯 3 85．7１%抗菌药物旳种类较多 2 95.24%存在经验用药１100.00%图错误!不能识别的开关参数。

柏拉图分析DDＤ超标因素根据80/20原则,通过度析可见重要因素在于：a)对多种抗菌药物旳DDD不熟悉，概念模糊;b)多种抗菌药物旳DDD不同;c)医务人员未结识到DDD旳重要性。

（三）制定目旳ﻩ针对抗菌药物使用强度超标状况进行整治，力求在抗菌药物ＤＤＤ方面达标，做到低于目旳值。

二、D-do（一）针对重要因素制定改善措施1．科内质控小组切实负责,发挥相应职能。

HQMS指标内容1. 住院死亡情况包括住院死亡总体情况、产妇住院死亡情况、新生儿住院死亡情况、手术患者住院死亡情况、重点病种住院死亡情况、恶性肿瘤术后住院死亡情况和重点手术麻醉分级患者术后住院死亡情况等7类44个参数。

（1）产妇死亡情况：分为阴道分娩和剖宫产分娩产妇的死亡人次和死亡率。

（2）新生儿死亡情况：分为新生儿患者总住院死亡率、新生儿手术患者住院死亡率、新生儿非手术患者住院死亡率、新生儿患者出生体重分级住院死亡率、出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率、出生体重751～1000克的新生儿患者住院死亡率、出生体重1001～1800克的新生儿患者住院死亡率、出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率、新生儿医院感染患者住院死亡率。

（3）手术患者住院死亡情况：包括手术患者总住院死亡率、手术患者围术期住院死亡率、手术患者围术期住院死亡率、择期手术患者围术期住院死亡率、麻醉分级（ASA P1级～ASA P6级）围术期住院死亡率、手术并发症患者住院死亡率和重点手术住院死亡率。

重点手术主要指冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产手术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术等6类。

（4）重点病种住院死亡情况：重点病种包括创伤性颅脑损伤、急性心肌梗死、脑出血、消化道出血、脑梗死、败血症。

（5）恶性肿瘤手术患者住院死亡情况：指肾、肝、肺、胃、直肠、结肠等恶性肿瘤手术患者住院死亡率和重返手术室再次手术患者住院死亡率。

（6）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡情况：ASA指定分级包括从P1～P6六个级别，重点手术指冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入、脑血肿清除术、剖宫产手术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术。

2.重返指再住院和再手术。

（1）再住院：住院患者出院31天内再住院率、住院患者出院当天再住院率、住院患者出院2～15天内再住院率、住院患者出院16～31天内再住院率、重点病种（不稳定型心绞痛、脑出血、急性心肌梗死、消化道出血、脑梗死、肺炎）患者出院31天内再住院率、重点手术患者（冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入、子宫切除术、剖宫产手术、心脏瓣膜置换术、脑血肿清除术）出院31天内再住院率重返手术室再次手术发生率。

紫金县人民医院单病种诊疗质量控制要求（一）急性心肌梗死（AMI），ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9姓名：年龄：性别：住院号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分（以下★号为必填项目，医师填写）1 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间★：年月日时分（使用理由：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

）2 到达医院后首次心功能评价的时间★：年月日时分到达医院后首次心功能评价的结果★：一级□二级□三级□四级□，打√。

（诊疗质量控制要求：A、左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）并说明左（右）心室功能障碍程度。

B、危险评分方法：STEMI（ST段抬高型心梗）危险评分方法。

）3 实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）★（再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或伴左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。

）3.1 到院后实施溶栓治疗的时间★（有适应证，无禁忌证）：年月日时分（诊疗质量控制要求：来医院（或急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内。

）3.2 诊疗质量控制要求：需要急诊PCI（冠脉成形术）患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间★：年月日时分（使用理由：β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

）5 住院期间使用阿司匹林+β受体阻滞剂+ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）★：是□否□，打√。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项临床科室实施细则为了提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，减少抗生素滥用和耐药菌的产生，制定了以下专项临床科室实施细则：一、目标1.1提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，达到科学用药的目的。

1.2减少抗生素滥用，降低耐药菌的产生率，提高治疗效果。

1.3提高医务人员对抗菌药物合理应用的认知程度，加强抗菌药物治疗监督。

二、责任与义务2.1医务领导层要重视抗菌药物治疗前病原学送检率，确保政策的实施和执行。

2.2临床科室负责制定和执行本科室的具体操作程序，保证每例抗菌药物治疗前病原学送检的完成。

三、操作程序3.1住院医生在决定给患者开具抗菌药物治疗前，必须对患者进行病原学送检。

3.2临床检验科按照规定操作程序进行样本采集、处理和送检。

3.3临床医生要记录患者的临床病史、体征和检验结果，并在病历中注明抗菌药物治疗前病原学送检情况。

3.4送检结果及时反馈给住院医生，并根据结果调整抗菌药物的选择和使用剂量。

3.5结果符合抗菌药物使用指南的患者持续使用原方案；结果提示更换抗菌药物的患者及时更换治疗方案。

3.6住院医生要对治疗效果进行评估，必要时攻读进一步病原学检查，确保治疗方案的有效性。

四、培训与质控4.1临床科室要定期开展抗菌药物合理应用培训，提高医务人员的专业知识和技能。

4.2临床检验科要加强对技术人员的培训与质控，提高病原学送检的准确性和可靠性。

4.3医务质量管理部门对病原学送检率进行监测，并定期进行质量评估，提供相关支持与指导。

五、效果评估5.1每个季度，各临床科室要向医务质量管理部门报送本科室抗菌药物治疗前病原学送检率的数据，包括送检率的总体情况、各疾病分类的比例和临床预后的评估结果。

5.2医务质量管理部门要对各临床科室的数据进行统计和分析，评估抗菌药物治疗前病原学送检率的提高程度和临床效果的改善情况，并提出相应的改进措施。

六、违规处理6.1住院医生未按照规定进行抗菌药物治疗前病原学送检的，将视情节轻重进行相应的纪律处分。